Согласно современной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ [158], к значительно преобладающим в этой группе неоплазмам В-типа (до 6% всех опухолей у человека) относят В-клеточные лейкемию/лимфому из клеток-предшественников и зрелоклеточные В-лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ), среди которых выделяют хроническую лимфоцитарную лейкемию/лимфому из малых лимфоцитов, В-клеточную пролимфоцитарную лейкемию, лимфоплазмоцитарную лимфому, лимфому из клеток маргинальной зоны селезенки, волосковоклеточную лейкемию, плазмоклеточную миелому, солитарную плазмоцитому костей, внекостную плазмоцитому, экстранодальную В-клеточную лимфому из клеток маргинальной зоны мукозоассоциированной лимфоидной ткани (MALT-лимфома), лимфому из клеток маргинальной зоны лимфатических узлов, фолликулярную лимфому, лимфому из клеток мантийной зоны лимфоузлов, диффузную крупноклеточную лимфому, медиастинальную (тимическую) крупноклеточную лимфому, интраваскулярную крупноклеточную лимфому, первичную эффузионную лимфому, лимфому/лейкемию Беркитта.

До настоящего времени, несмотря на разработку генноинженерных и иммунологических методов воздействия на опухоли, химио- и лучевая терапия остается в подавляющем большинстве случаев основным лечебным методом. В то же время облучение и терапия цитостатиками имеют ряд существенных недостатков. Они крайне неспецифичны, результатом чего является такой нежелательный эффект, как подавление нормального гемопоэза, что приводит к недостаточности кроветворения и иммунитета, а именно к нарушению транспорта кислорода, инфекционным осложнениям, нарушениям гемостаза и в целом к снижению качества жизни. Это главный фактор, сдерживающий увеличение терапевтической дозы. Кроме того, многие химиопрепараты являются мутагенами, что может приводить к образованию вторичных опухолей, способствует поликлональной прогрессии и повышению агрессивности заболевания, в отношении которого проводится курс лечения.

В некоторых случаях острые и хронические формы ЛПЗ, хотя и поддаются терапии цитостатиками, в конечном итоге выходят из-под терапевтического контроля. Основным препятствием для успешного лечения лейкемий и лимфом является приобретение клетками опухоли резистентности к цитостатической, лучевой и иммунной терапии. При этом часто возникает перекрестная устойчивость к различным лечебным воздействиям. Тестирование уровня и выявление молекулярных путей развития резистентности к отличающимся по механизмам противоопухолевой активности цитостатическим препаратам и ионизирующему облучению позволяют корректировать известные протоколы лечения, а также помогают в подборе курсов терапии, учитывающих индивидуальную чувствительность клеток пациента к предлагаемым сочетаниям препаратов.

В связи с этим в последнее время большое внимание уделяется комплексным терапевтическим подходам, предусматривающим элиминацию опухолевых клонов и применение традиционных химио- и лучевых воздействий вместе с иммунотерапией и целенаправленной доставкой генов. С другой стороны, стандартные схемы лечения, по-видимому, надолго останутся ведущими в силу высокой эффективности первичного ответа, в то время как иммуно- и генная терапия будет играть роль дополнительных факторов контроля течения заболевания. При данном подходе остается актуальным вопрос о механизмах влияния химиопрепаратов, применяемых в основном курсе, на иммуногенные свойства опухолевой клетки, поскольку доказана возможность установления перекрестной резистентности к химиопрепаратам и эффекторным клеткам иммунной системы.

Информация о закономерностях и механизмах формирования плейотропной (многофакторной) устойчивости, т.е. комплексной резистентности к факторам как лекарственной (цитостатики), так и нелекарственной природы (облучение, лизис иммунокомпетентными клетками, отсутствие ростовых факторов), необходима не только для оценки методов иммунотерапии. Она важна для понимания фундаментальных молекулярных механизмов прогрессирования ЛПЗ.

Основными предпосылками успешной терапии гемобластозов являются также их ранняя диагностика, адекватное стадирование, определение факторов риска (степени агрессивности) и оценка эффективности текущего или предполагаемого курса лечения. Разработан ряд тестов для определения функциональных свойств клеток опухолевого клона, в том числе их чувствительности к терапевтическим воздействиям [2, 33, 146]. Однако данные тесты разработаны для условий in vitro и часто не учитывают возможное модулирующее действие стимулов и условий, актуальных для заболевания in vivo. В конечном итоге это может проявиться в снижении прогностической значимости полученных in vitro результатов. Для ЛПЗ подобными неучтенными стимулами in vivo могут быть связывание с элементами экстраклеточного матрикса и обеднение среды ростовыми факторами при неконтролируемой пролиферации опухоли в костном мозге. Таким образом, прогноз течения заболевания и назначение наиболее действенных схем терапии возможны только при корректной оценке биологических свойств клеток в условиях, максимально приближенных к реальной среде локализации клеток опухоли.

В связи с вышеизложенным целесообразно проанализировать закономерности возникновения и эволюции перекрестной устойчивости лейкемии/лимфомы к ряду терапевтических факторов, а также влияние некоторых воздействий, способных индуцировать программируемую клеточную гибель (ПКГ, или апоптоз) либо модулировать чувствительность к индукции ПКГ.

Множественная лекарственная устойчивость опухолевых клеток и механизмы ее формирования. Возникновение фенотипа множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) — одна из основных причин неудач в лечении злокачественных заболеваний. Клетки, приобретшие фенотип МЛУ в ходе лекарственной терапии, обычно имеют пониженную чувствительность к так называемым химиопрепаратам естественного происхождения, таким как антрациклины, алкалоиды Винка и эпиподофиллотоксины, тогда как резистентность к алкилирующим агентам, антиметаболитам и препаратам платины часто не изменяется [120]. К настоящему времени установлено, что в развитии МЛУ могут участвовать несколько молекулярно-биологических механизмов. Изначально МЛУ была определена по способности клеток опухоли активно «выкачивать» ксенобиотики различного происхождения, в том числе лекарства, из цитоплазмы и нуклеоплазмы, что позволяет существенно снижать их действующие внутриклеточные концентрации и способствует избирательному выживанию и прогрессии отдельных клонов с фенотипом МЛУ. Данный эффект связывают с транскрипционной активацией и повышением функциональной активности клеточных АТФ-связывающих кассетных (ATP binding cassette — ABC) транспортных белков суперсемейства MDR (MultiDrug Resistance Proteins). К ним относятся протеины, кодируемые генами MDR1, MRP (Multidrug Resistance-associated Protein), TAP (Transcription-Associated Protein), а также LRP (Lung Resistance Protein), относящийся к семейству «сводчатых» (vault) протеинов. Сверхактивность данных молекул может вносить различный вклад в явление МЛУ в зависимости от вида заболевания и типа используемого в терапии лекарственного препарата. Показано, например, что продукт гена MDR1 — P-гликопротеин 170 (Р-gp 170) способен активироваться при большинстве ЛПЗ, особенно при острой лимфобластной лейкемии, а также при лимфобластном кризе хронической миелоцитарной лейкемии [80, 103, 121]; MRP принимает участие в формировании МЛУ при хронической лимфоцитарной лейкемии и промиелоцитарной лейкемии [119]; LRP имеет прогностическое значение при острой лимфобластной лейкемии у детей [51]. В формировании фенотипа МЛУ при множественной миеломе участвуют преимущественно P-gp и MRP [137, 159]. P-gp осуществляет свое действие путем активного «выкачивания» ксенобиотиков из клеток, тогда как MRP и LRP способны инактивировать цитостатики, перераспределяя их во внутриклеточных компартментах. Субстратами для P-gp являются антрациклины, эпиподофиллотоксины, таксаны. MRP и LRP активны в отношении препаратов платины и некоторых алкилирующих агентов [60].

Необходимо отметить, что все протеины МЛУ являются нормальными компонентами клеток, функция которых связана с детоксикацией и выводом ксенобиотиков, и в числе прочих экспрессируются также в лейкоцитах. Тканевая экспрессия P-gp характерна практически для всех клеток лимфоцитарного происхождения, MRP в норме экспрессируется в макрофагах и Т-лимфоцитах, LRP — в макрофагах. Таким образом, формирование МЛУ как результат экспрессии ABC-кассетных протеинов — наиболее распространенный механизм, поскольку это крайний вариант нормального механизма адаптации к неблагоприятным факторам внешней среды [13, 22].

В то же время механизмы, участвующие в формировании генетической нестабильности при опухолевой прогрессии, способствуют усилению функциональной активности протеинов МЛУ в клетках опухоли, так как выраженность их экспрессии значительно превосходит таковую в соответствующих нормальных клетках при терапии цитостатиками [29]. Допускается, что активность Р-gp может регулироваться и системой фосфатаз, и протеинкиназой С, которая является одним из важных антиапоптотических медиаторов [77].

Другим механизмом, приводящим к МЛУ, является нарушение процесса программированной клеточной гибели, так как большинство химиопрепаратов оказывает свое действие через индукцию апоптоза [10, 24]. Данный эффект осуществляется посредством дерегуляции генов, участвующих в промотировании или ингибировании апоптотической программы при данном воздействии [3, 146]. Достаточно хорошо изучен вклад в формирование лекарственной резистентности протоонкогенов с-myc, ras и src, сверхэкспрессии генов семейства bcl-2 и нарушения функциональной активности онкосупрессора p53 [102].

Повышенная экспрессия гена bcl-2 является одним из наиболее универсальных механизмов ингибирования ПКГ. Полагают, что действие bcl-2 основано на контроле высвобождения депонированного внутриклеточного кальция, главным образом из эндоплазматического ретикулума и митохондриального пула [95, 132]. Продукты генов семейства bcl-2 вызывают ингибирующий эффект при запуске апоптоза как физиологическими (Fas, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-a), так и лекарственными триггерами (алкалоиды, антиметаболиты, алкилирующие агенты) [90]. При этом как на лекарственно-устойчивых клеточных линиях, так и на первичных тканевых культурах продемонстрировано, что повышенный уровень экспрессии bcl-2 и/или bcl-xL способствует приобретению ими фенотипа МЛУ [55, 67, 110, 137].

Мутации онкосупрессора p53, который ответствен за контроль целостности ДНК, нередко приводят не только к утрате этой функции, но и к смене ее у мутантной формы на противоположную, облегчая продвижение клетки с генетическими аномалиями по клеточному циклу и способствуя процессу опухолевой трансформации. Показано, что потеря нормальной функции p53 ведет к выработке устойчивости к алкилирующим агентам и ингибиторам топоизомеразы II типа [116]. Продемонстрирована положительная корреляция между частотой мутаций в гене p53 и уровнем лекарственной устойчивости при неходжкинских лимфомах и хронической лимфоцитарной лейкемии [101].

Известно также, что снижение уровня лекарственной чувствительности клеток может быть обусловлено детоксикацией химических соединений системой глутатион-S-трансферазы, усилением механизмов репарации ДНК, накоплением клеток в G0/G1-фазах клеточного цикла, пребыванием клеток в относительно защищенных от фармакологических воздействий тканях (центральная нервная система, яички), инактивацией лекарственных препаратов в других органах и, наконец, модулирующим действием внеклеточных медиаторов на процесс программируемой клеточной гибели (апоптоз).

Молекулярные механизмы МЛУ при действии ингибиторов топоизомераз. Молекулярной мишенью для препаратов с указанным типом действия, в частности этопозида, служит фермент топоизомераза II, принимающая участие в топологических переходах суперспирализованной ДНК путем внесения двуцепочечных разрывов, стабилизации комплекса ДНК — фермент, изменения конформации и репарации исходного разрыва. Этопозид стабилизирует топоизомеразу II в состоянии ДНК-разрезающего комплекса и предотвращает репарацию разрыва, что служит сигналом для запуска апоптотического процесса [39, 145]. Далее происходит активация p53, p21/waf, высвобождение цитохрома С из митохондрий, блок клеточного цикла, активация каспаз 8, 9, 3, падение митохондриального потенциала [109]. В процессе этопозид-индуцированной апоптотической программы белок bcl-2 подвергается каспазозависимому расщеплению.

Механизмы становления лекарственной устойчивости при действии определенного класса цитостатиков тесно сопряжены с путями индукции ПКГ, характерными для данной группы препаратов, и базируются на их ингибировании на различных этапах. Установление фенотипа МЛУ при действии ингибиторов топоизомераз, в частности этопозида, может быть обусловлено активацией белков МЛУ, снижением экспрессии или функциональной активности топоизомеразы II-a [11, 109, 147], ингибированием онкосупрессоров (p53, Rb), повышением активности протоонкогенов семейства bcl-2, хотя изменения в экспрессии онкопротеина bcl-2 наблюдаются не всегда [6, 21]. Вклад каждого из перечисленных механизмов зависит от вида заболевания и схемы терапии.

К особенностям формирования МЛУ при действии ингибиторов топоизомераз II относится возможность образования «атипической», т.е. не связанной со сверхэкспрессией белков, лекарственной устойчивости, обусловленной в большинстве случаев нарушением взаимодействия препарата с топоизомеразой [61] и изменениями во внутриклеточной компартментализации лекарства [113]. Неизменный статус P-gp 170 в формировании МЛУ в таких случаях может объяснить отсутствие перекрестной резистентности к алкалоидам Винка, часто наблюдаемое у этопозид- и доксорубицин-резистентных клеточных линий [66].

Активность топоизомеразы II в клетке зависит от фазы клеточного цикла, поэтому эффективность препаратов-ингибиторов топоизомераз коррелирует со степенью пролиферативной активности (долей клеток в S-фазе) [71, 123]. При оценке активности топоизомераз наиболее информативным показателем является не общая внутриклеточная, а нуклеосомальная концентрация протеина [113]. Блок клеточного цикла в G1-фазе вызывает резистентность к препаратам-ингибиторам топоизомеразы II [148]. В некоторых случаях подобная резистентность может быть следствием повышенной экспрессии bcl-2 [68]. Интересно, что адгезия В-клеток на фибронектин инициирует связывание p27/kip1 протеина и ингибирование циклинов А и Е с последующим арестом в G1-фазе, вызывая таким образом адгезионно-зависимую устойчивость к ингибиторам топоизомеразы II [79]. Однако появление такой устойчивости наблюдается не во всех модельных системах [4, 7, 16, 73].

При прогрессии МЛУ механизмы, лежащие в ее основе, могут эволюционировать. Так, на различных этапах установления резистентности к адриамицину описаны флуктуации в экспрессии топоизомеразы II-α на уровнях мРНК и белка и неожиданное снижение экспрессии протеина MRP при установлении более высокой степени лекарственной устойчивости [111]. Показано также усиление роли системы глутатионтрансферазы на ранних и поздних (но не на средней) стадиях формирования устойчивости к ингибиторам топоизомеразы II [97].

Устойчивость клеток лимфоидных опухолей к лучевой терапии. Ионизирующее облучение индуцирует в лимфоидных клетках продукцию церамида, снижение активности теломераз, высвобождение митохондриального цитохрома С, падение митохондриального потенциала, активацию каспаз 3 и 8 и белков BAD и BID [27, 41, 100]. При этом активация каспазы 8 и BID проявляется после падения митохондриального потенциала и, вероятно, представляет собой не механизм индукции, как в случае индукции через Fas-рецептор, а, скорее, механизм осуществления апоптоза [26]. Сверхэкспрессия bcl-2 или bcl-xL блокирует радиационно-индуцированную ПКГ. Полагают, что в осуществлении радиационно-индуцированного апоптоза решающую роль играет активация комплекса генов, ответственных за разобщение транспорта электронов, с одной стороны, и поддержание потенциала на внутренней мембране митохондрий — с другой. Это приводит к падению митохондриального потенциала, активации р53, p21CIP1/WAF1 и системы цитоплазматических каспаз [155]. Резистентность к облучению определяется, таким образом, снижением активности продуктов данных генов, а также повышением продукции восстановленного глутатиона. Радиорезистентность может быть связана и с мутациями в генах, ответственных за контроль целостности ДНК (р53), с дерегуляцией синтеза церамида и повышением экспрессии белка ретинобластомы Rb [107].

Устойчивость опухолевых клеток к цитотоксическим клеткам иммунной системы. В настоящее время фактические данные о роли клеточного иммунного ответа в супрессии опухолевого роста основываются на снижении цитотоксической иммунореактивности при развитии опухоли; частой инфильтрации места локализации опухоли клетками лимфоидного ряда, обладающими свойством цитотоксичности in vitro; способности лимфоцитов доноров крови или больных после стимуляции цитокинами и/или антигенами, полученными из опухолевых клеток, лизировать свежевыделенные биоптаты опухолей и/или клетки опухолевых линий; более частом спонтанном возникновении опухолей у инбредных животных с дефектами иммунитета; эффективности некоторых иммунотерапевтических подходов при контроле опухолевого роста у экспериментальных животных и т.д.

Однако в свете данных о вирусной природе многих онкологических заболеваний высказано предположение о том, что иммунный ответ может быть направлен в первую очередь на антигенные детерминанты вирусных белков, а процесс бластной трансформации контролируется путем изменения внутриклеточных сигнальных путей, влияющих на пролиферативную активность и процесс апоптоза. Это подтверждается тем, что при наследственной или приобретенной иммуносупрессии повышается частота вирус-ассоциированных опухолей, в то время как частота вирус-отрицательных не изменяется [142].

Основные лимфоидные эффекторные клетки иммунной системы in vivo — нормальные киллерные (НК) клетки и цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ). Для эффективной элиминации, кроме этапа распознавания процессированного антигена в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ)-I, требуются дополнительные сигналы активации, а именно связывание локальных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-12) [153] и проведение сигнала через адгезивные и ко-стимуляторные поверхностные молекулы (LFA-1/ICAM-1(2), CD28 (или CTLA-4)/CD80(CD86), CD2/CD58(LFA-3), VLA-4/CD106(VCAM-1), CD56/CD56 (NCAM), CD44 (H-CAM)/ гиалуронат и др. (через косую черту указаны молекулы-партнеры на клетках-мишенях)) [38, 126, 133]. При достаточной стимуляции и эффективном связывании происходит лизис мишени. Экспрессия и функциональная активность молекул адгезии/ко-стимуляции на клетках-мишенях подвержены влиянию микроокружения. Например, стимуляция CD40 на клетках-мишенях приводит к усилению экспрессии молекул ко-стимуляции и адгезии (CD54, CD80, CD86) на клетках лимфом, что повышает эффективность активации ЦТЛ и лизиса мишеней [44, 64]. Интересно, что экспрессия латентного мембранного протеина-1 (LMP-1) вируса Эпштейна—Барр (ВЭБ) позитивно регулирует экспрессию CD40 и CD54, а также вызывает повышение секреции ИЛ-10 в клетках-мишенях [35, 154]. Основным механизмом действия НК клеток считают активацию гранзим/перфоринового пути, хотя система Fas тоже может принимать участие в этом процессе [30].

Лимфокин-активированные киллерные (ЛАК) клетки, получаемые путем инкубации лимфоцитов с ИЛ-2, являются результатом активации НК клеток и, возможно, части ЦТЛ. In vitro они обладают свойством неспецифической (т.е. нерестриктированной по ГКГ) цитотоксичности в отношении опухолей и клеток опухолевых линий. Ко-стимуляция ЛАК в процессе иммунного ответа осуществляется через те же молекулярные взаимодействия, что и для НК клеток [37, 76]. Эффекторная фаза ответа ЛАК клетками включает высвобождение из цитолитических гранул перфорина и гранзимов, а также запуск Fas- и ФНО-α-опосредованной программы апоптоза [30].

Перфорин — мономерный белок, подвергающийся Ca²⁺-зависимой полимеризации с образованием трансмембранных пор в клетке-мишени. Гранзимы представляют собой набор сериновых эстераз и протеаз, способных индуцировать апоптотическую гибель путем активации внутриклеточных каспаз, в частности каспазы 3, гранзимом В [149].

Действие системы Fas/FasL основано на стимуляции эффекторных каспаз (каспазы 3, 9, 6, 7) формирующимся после олигомеризации Fas-рецептора (FasR) сигнальным комплексом, индуцирующим гибель (DISC), в состав которого в числе адаптерных протеинов входят Fas-ассоциированный протеин, содержащий домен гибели (FADD/MORT1), Fas-ассоциированная фосфатаза, ФНО-ассоциированный протеин (TRADD) и прокаспаза 8/FLICE [94]. DISC используется для запуска апоптоза несколькими родственными цитокинами из семейства фактора некроза опухоли, такими как Fas, TNF и TRAIL, каждый из которых связывается со специфическим рецептором для инициации общего внутриклеточного каскада. Дальнейшее проведение сигнала через DISC включает падение трансмембранного митохондриального потенциала, высвобождение цитохрома С, активацию кислой сфингомиелиназы с последующей продукцией церамида и образование реакционно-активных радикалов кислорода [34, 72, 112]. Активность Fas-опосредованного пути апоптоза зависит от интактного белка p53 [34] и ингибируется внутриклеточными антиапоптотическими сигналами, связанными с активацией белков bcl-2 [90], ras [57], фосфатидилинозитол-3-киназы и протеинкиназы B [78].

Модулирующим фактором литического действия ЛАК является в первую очередь степень экспрессии на клетках-мишенях маркеров, по которым они могут быть распознаны (вирусных антигенов, молекул ГКГ, некоторых эпитопов, специфичных для опухолевых клеток), и молекул коактивации/адгезии. Повышенная экспрессия молекул ГКГ класса I на мишенях вызывает ингибирующий эффект путем блокады эффекторной фазы при связывании со специфическими рецепторами-ингибиторами киллинга (p70, p58, CD94), хотя ингибирующий эффект выражен для ЛАК в меньшей степени, чем для нестимулированных НК клеток [140]. Полагают, что это одна из причин, по которой ЛАК проявляют бульшую по сравнению с НК клетками эффективность лизиса клеток-мишеней опухолевых линий. Стимуляция ЛАК через молекулы адгезии/ко-стимуляции, очевидно, также более эффективна по сравнению с НК, что может повысить эффективность лизиса. Функции адгезии и ко-стимуляции часто совмещаются, при этом некоторые маркеры, изначально описанные как молекулы адгезии (например, CD58, CD106 (VCAM-1)), зачастую не проявляют адгезивных свойств, тогда как их роль в стимуляции литической фазы ответа сохраняется [92]. Важно отметить, что механизмы лизиса клеток-мишеней с помощью ЛАК или ЦТЛ имеют много общего на этапе активации и эффекторной фазы, и опухоли могут использовать те же способы ухода от цитотоксического действия ЛАК и ЦТЛ. Следовательно, данные, полученные на модели лимфокин-активированных киллерных клеток, могут быть применены для анализа общих закономерностей формирования устойчивости к цитотоксическим лимфоцитам при иммунном противоопухолевом ответе.

Клеточный противоопухолевый иммунный ответ in vivo — процесс многостадийный, включающий взаимодействие клетки-эффектора с антиген-презентирующими клетками, активацию клетки-киллера при участии цитокинов и поверхностных молекул-стимуляторов, связывание с трансформированной клеткой-мишенью и ее лизис. На каждом из этапов процесс может быть ингибирован при отсутствии или недостаточности стимуляции эффекторной клетки. Отмечена корреляция между степенью лизиса и эффективностью связывания клетки-мишени и клетки-эффектора [37, 76], изменениями в экспрессии адгезионных и ко-стимуляторных молекул [43, 93, 106], Fas-антигена на поверхности клеток-мишеней [104], а также нарушениями в проведении внутриклеточного апоптотического сигнала [134]. Недостаточная экспрессия ко-стимуляторных молекул может вызвать анергию эффекторных клеток [43], что обусловливает пассивную иммуносупрессию. Кроме того, опухолевые клоны способны активно подавлять Т-клеточную экспансию путем выработки фактора роста опухоли-бета, FasL, васкулярного фактора роста эндотелия и протеина Muc-1 [106]. Постулируется возможная роль нарушений не только в самой опухолевой клетке, но и в ее микроокружении. Есть мнение, что опухолевый клон способен нарушать процесс созревания и активации антиген-презентирующих дендритных клеток, и это может привести к утрате их функции [151].

В условиях in vitro и в эффекторной фазе иммунного ответа in vivo клетки опухолей лимфоидного происхождения сами выполняют функцию антиген-презентирующих клеток. Данная функция четко проявляется в случае вирус-ассоциированных новообразований, что свойственно не менее 15% опухолей человека [161]. Например, ингибирование процессинга антигена и/или экспрессии молекул ГКГ-I и вирусных антигенов в лимфобластоидных клетках, инфицированных ВЭБ, нарушает эффекторную фазу иммунного ответа [69, 98]. Другим механизмом, ответственным за резистентность ВЭБ-позитивных клеток к иммунным эффекторам, является их способность супрессировать экспрессию иммуногенных латентных протеинов, таких как EBNA2 и LMP1 [125].

ВЭБ представляет собой ДНК-содержащий вирус из семейства герпес-вирусов, ассоциированный с лимфомой Беркитта, некоторыми Т-клеточными лимфомами, опухолями В-клеточной природы, возникающими на фоне иммунодефицита, с недифференцированным раком носоглотки, гортани, желудка, легкого, околоушных и слюнных желез [1]. Геном ВЭБ составляют 172 тыс. пар нуклеотидов и около 90 генов. Вирус способен трансформировать В-лимфоциты in vivo с образованием иммунобластов либо иммортализовать их in vitro с получением лимфобластоидных линий [108]. При латентной инфекции в клетках В-лимфобластоидных линий обнаруживаются шесть вирус-специфичных ядерных белков (EBNA-1, 2, 3A, 3B, 3C, LP), три мембранных белка (LMP-1, 2A и 2B) и участок нетранслированной РНК EBER [108], однако для иммортализации В-клеток in vitro достаточно экспрессии шести из них: EBNA-1, 2, 3A, 3C, LP и LMP-1 [86]. При этом онкобелок LMP-1, необходимый для иммортализации in vitro, способен активировать или вызывать экспрессию антиапоптотических генов bcl-2 mcl-1 и A20 и формировать устойчивость к этопозиду [1, 87]. Показано, что центральную роль в антиапоптотическом действии и усилении экспрессии bcl-2, играет активация нуклеарного фактора транскрипции NF-kB белком LMP-1 [59]. Экспрессия только LMP-1 в В-клетке ведет к ее активации, что сопровождается усилением экспрессии молекул адгезии и ко-стимуляции LFA-1, ICAM-1, B7-1, CD23, стимуляцией секреции ИЛ-6 и иммуноглобулинов [35]. Протеин ВЭБ BHRF1 является функциональным гомологом bcl-2, он способен ингибировать апоптоз, вызванный ФНО или перекрестным связыванием Fas. Постоянное присутствие ВЭБ в клетках линий лимфомы Беркитта необходимо для поддержания способности к образованию опухолей у животных и избегания апоптоза [91]. Таким образом, иммортализация ВЭБ — важный шаг для последующей малигнизации некоторых видов лимфом и лимфобластоидных линий, хотя сама по себе она может и не приводить к образованию злокачественного фенотипа [117].

Адгезионнозависимая устойчивость опухолевых клеток. Исключительный интерес представляют недавние исследования, которые показали существование принципиально нового класса резистентности, не присущей самим лимфоидным опухолевым клеткам, а проявляющейся только при условии их взаимодействия с компонентами микроокружения [48, 131].

Одним из наиболее значимых факторов устойчивости к апоптозу для клеток различного тканевого происхождения являются адгезионные взаимодействия с элементами экстраклеточного матрикса (ЭКМ), которые, с одной стороны, инициируют каскад цитокиновых регуляторных взаимодействий, а с другой — сами стимулируют внутриклеточный перенос сигнала, способного ингибировать сигнал ПКГ, в том числе лекарственно- и радиационно-индуцированный [49]. Из цитокиновых взаимодействий при контакте клеток миеломы со стромой костного мозга хорошо изучена роль стимуляции экскреции интерлейкина-6, который наряду с регуляцией пролиферации выполняет функцию экстраклеточного супрессора апоптоза при действии как физиологических, так и лекарственных стимулов [99].

Основной неклеточный элемент ЭКМ в костном мозге — фибронектин. Показано, что адгезия на лунки, покрытые фибронектином, может приводить к проявлению дополнительной резистентности к этопозиду и доксорубицину, усиливая фенотип МЛУ [48, 79]. Это явление получило название адгезионно-опосредованной лекарственной устойчивости [47]. Было продемонстрировано, что одним из центральных переносчиков внутриклеточного протективного сигнала в клетках нелимфоидных тканей является киназа фокальной адгезии (КФА) pp125FAK [83, 130]. КФА-опосредованный перенос сигнала требуется для ингибирования c-myc-зависимой апоптотической программы [104]. В клетках лимфоидного ряда при связывании фибронектина также активируется КФА, правда, без изменения лекарственной резистентности к некоторым препаратам [4, 73].

Устойчивость опухолевых клеток к отсутствию ростовых факторов. Обеднение среды сывороточными ростовыми факторами вызывает апоптотическую гибель, которой предшествуют снижение активности циклин-зависимой киназы 2 (CDK2), связывание регуляторного протеина p27Kip1 комплексом циклин Е-CDK2, ингибирование p34/cdc2, активация нейтральной сфингомиелиназы с высвобождением церамида, падение митохондриального трансмембранного потенциала, генерация интермедиатов реакционно-активного кислорода и активация каспазы 3 [28, 36, 58]. Процесс зависит от наличия в клетке функционально активного гена c-jun, который супрессирует экспрессию антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы [88, 89].

На ранних стадиях bcl-2 и bcl-ХL (но не мутантная форма р53) способны ингибировать процесс апоптотической гибели. На некоторых линиях показано также участие фосфатидилинозитол-3-киназы PI3-K/Akt в избегании апоптоза, индуцированного отсутствием сыворотки [122]. Гиперэкспрессия с-myc, но не дикого типа p53, вызывает модулирующий эффект, усиливая степень выраженности ПКГ [65]. Интересно отметить, что повышение потенциала выживания клеток лимфом, инфицированных вирусом ВЭБ, в бессывороточной среде может происходить благодаря экспрессии вирусного протеина EBNA-4 в результате активации латентной формы ВЭБ [135]. ИЛ-6 также оказывает протекторное действие в условиях обеднения сывороточными факторами, причем данный эффект не является bcl-зависимым [99]. Резистентность к этопозиду у В-клеточной лимфобластоидной линии сочетается с повышенной устойчивостью к отсутствию в среде ростовых факторов [73, 143].

Нарушение ответа на нелекарственные апоптотические стимулы у лимфоидных клеток с фенотипом МЛУ и механизмы формирования плейотропной устойчивости. Механизмы формирования плейотропной устойчивости к терапевтическим и физиологическим факторам можно условно разделить на две группы: обусловленные ингибированием медиаторов, общих для рассматриваемых индукторов клеточной гибели, и определяемые взаимовлиянием видов устойчивости, использующих различные молекулярные пути ингибирования ПКГ. Пути индукции программированной гибели физиологическими стимулами (например, через Fas- или ФНО-рецепторы) и лекарственными препаратами имеют общие участки проведения внутриклеточного сигнала [32, 63, 84, 115]. Повышенная экспрессия генов семейства MDR может не только приводить к усиленному исключению лекарственных препаратов из клетки, но и непосредственно блокировать активацию внутриклеточного апоптотического пути клеточной гибели, в частности каспаз 3 и 8 [127, 136], что завершается формированием устойчивости к Fas лигандам, а также к ФНО-α, УФ-облучению и обеднению среды сывороточными факторами роста [127].

Действительно, существующие разногласия между данными об изменении накопления цитостатиков и их биологическими эффектами свидетельствуют о том, что устойчивость к химиотерапии не может быть целиком объяснена только усилением «выкачки» лекарств. Это многофакторное явление, которое нередко включает нарушения в пути проведения сигнала ПКГ, а также его модуляцию факторами, действующими in vivo [25, 62]. В некоторых случаях становление фенотипа МЛУ сопровождается изменением экспрессии FasR на клеточной поверхности [94, 104], что в конечном итоге может приводить к возникновению плейотропной устойчивости к физиологическим и терапевтическим стимулам, использующим связывание Fas в качестве медиатора клеточной гибели (иммунотерапия, некоторые цитостатики). Таким образом, нарушение на данных участках переноса сигнала неизбежно отразится не только на лекарственной устойчивости опухолевого клона, но и на чувствительности к указанным физиологическим триггерам клеточной гибели, что в условиях in vivo может способствовать снижению эффективности клеточного иммунитета, изменению чувствительности к нехватке ростовых факторов и нарушению процессов дифференцировки и самоэлиминации клеток [46]. Следовательно, селекция клонов по признаку лекарственной устойчивости может обусловливать формирование плейотропной устойчивости в силу общности дистальных участков проведения сигнала клеточной гибели. По крайней мере на экспериментальных моделях установлено, что лимфоидные клетки, резистентные к некоторым химиопрепаратам, обнаруживают повышенную устойчивость к отсутствию сывороточных факторов роста и к лизису лимфокин-активированными киллерными клетками [5, 8, 9, 18—20, 74, 75, 143].

Примером второй группы механизмов плейотропной устойчивости служат данные об изменении характеристик экспрессии адгезивных молекул и молекул ГКГ при становлении фенотипа МЛУ. Обнаружено, что повышенная экспрессия белков МЛУ модулирует процессинг молекул ГКГ класса I [60]. Это может способствовать появлению резистентности к клеткам НК, ЛАК и ЦТЛ. На моделях лимфоидных клеточных линий показано, что в некоторых случаях становление лекарственной устойчивости сопровождается воспроизводимым изменением экспрессии адгезивных и ко-стимуляторных молекул, таких как CD58 (LFA-3), CD49/29 (VLA), VCAM [53, 82, 118]. В итоге это оказывает влияние на чувствительность к лизису иммунокомпетентными клетками [42, 50, 156]. С другой стороны, данные изменения в экспрессии интегринов способны модулировать адгезионно-зависимую устойчивость [118], а также влиять на пролиферативную активность клетки [40], что, очевидно, скажется на чувствительности к химиопрепаратам. Молекулярные механизмы этих процессов остаются нераскрытыми.

P-gp, помимо регуляции транспорта ксенобиотиков, также участвует в регуляции трансмембранного переноса некоторых цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, интерферон-γ), что может приводить к изменению чувствительности к ростовым факторам [52, 124]. Участие белков МЛУ в регуляции экспрессии молекул адгезии и FasR, а также механизмы ингибирования каспаз протеинами МЛУ являются предметом интенсивного изучения. Некоторые из возможных путей формирования плейотропной устойчивости к апоптотическим стимулам различной природы приведены в таблице.

Методы преодоления устойчивости опухолевых клеток к химио-, лучевой и иммунотерапии. Преодоление феномена МЛУ сталкивается с проблемой неэффективности лечения при применении традиционных схем. Классическим методом преодоления МЛУ, вызванной экспрессией белков MDR, является блокада данных белков специфическими ингибиторами, такими как верапамил, циклоспорин А и др. [137]. Существенный недостаток данного метода — высокая токсичность препаратов [160]. Кроме того, очевидно, что при МЛУ, обусловленной в том числе и изменениями во внутриклеточных путях проведения сигнала гибели, такой подход малоэффективен.

Ведется постоянный поиск альтернативных методов, основанных на применении подходов, позволяющих «обходить» пути проведения сигнала, блокированные при установлении конкретного типа МЛУ, и эффективно элиминировать резистентные клоны. Принимая во внимание, что в большинстве случаев химиопрепараты реализуют свой цитотоксический эффект путем запуска апоптотической программы гибели, в настоящее время используется несколько основных подходов: комбинации препаратов, чувствительность к которым не изменилась или повысилась в ходе становления фенотипа МЛУ; целенаправленная индукция каспазонезависимых сигнальных путей клеточной гибели лекарственными препаратами; иммунотерапия.

В процессе формирования МЛУ при наличии перекрестной резистентности к определенной группе препаратов нередко наблюдается установление повышенной чувствительности к другим. Так, Т-клеточная этопозид-резистентная линия, резистентная к амасакрину, доксорубицину, митоксантрону и глюкокортикоидам, в то же время проявляла повышенную чувствительность к таксолу и актиномицину D [61]. Отмечено также, что резистентность к этопозиду либо не сопровождается изменениями в чувствительности к препаратам платины [61, 120], либо даже повышается [18, 19]. Одним из возможных молекулярных механизмов такого феномена может служить инициация некоторыми препаратами каспазонезависимого пути индукции апоптоза [127], в то время как P-gp, являющийся одним из основных медиаторов МЛУ, способен блокировать только каспазо-опосредованные сигналы ПКГ [84]. Здесь, по-видимому, уместно привести и тот факт, что резистентная к этопозиду В-клеточная линия приобретает повышенную чувствительность к ионизирующему облучению [19].

Важно, что повышенная экспрессия белков МЛУ в опухолевых клетках может быть использована для их селективной элиминации. При этом применяется схема из двух препаратов с различными механизмами действия. Первый из них является субстратом для экспрессируемого в клетке белка МЛУ, и его концентрация подбирается таким образом, чтобы он вызывал остановку немалигнизованных клеток в клеточном цикле, но не цитотоксический эффект. Клетки опухоли в силу повышенной эффективности удаления первого препарата остаются в цикле и элиминируются при последующем действии второго препарата, который не является субстратом для данного белка МЛУ и воздействует на S-фазные клетки [31].

Разрабатываются и другие подходы к преодолению МЛУ. Установлено, что цитотоксическое действие ингибиторов топоизомераз II может потенцироваться препаратами-ингибиторами топоизомераз I класса [85]. Имеются препараты, механизм действия которых основан на взаимодействии с адгезионнозависимыми путями проведения сигнала [81].

Все вышеизложенное дает основание для разработки новых протоколов терапии, базирующихся на применении комплекса химиопрепаратов, которые потенцируют селективное действие цитостатиков, используемых в стандартных условиях.

Иммунотерапевтические подходы направлены на восстановление механизмов противоопухолевого иммунного ответа и включают адоптивную клеточную терапию, терапию антителами и противоопухолевую вакцинацию. В большинстве случаев иммунотерапия применяется как сдерживающий фактор остаточного заболевания или рецидива после проведенной цитостатической терапии и пересадки костного мозга.

Несмотря на то что данные о влиянии приобретенной лекарственной устойчивости на чувствительность к эффекторным клеткам иммунной системы противоречивы [42, 129, 157], благодаря способности ЦТЛ, ЛАК и НК клеток индуцировать каспазонезависимый гранзим/перфориновый путь клеточной гибели показана их эффективность в отношении клеток с фенотипом МЛУ и блокированными путями внутриклеточного переноса апоптотического сигнала [128, 134].

Адоптивная Т-клеточная терапия основана на попытках привнести цитотоксический клон извне либо эффективно стимулировать аутологичные противоопухолевые T-клетки (например, системой CD3/CD28 антител, иммобилизованных на пластиковых шариках и играющих роль искусственной антиген-презентирующей клетки [96]) с последующим их возвратом больному. Основным осложнением при аллогенной терапии является часто развивающийся синдром «трансплантат против хозяина» [150].

Для терапии антителами в настоящее время разработаны три подхода: воздействие неконъюгированных антител к определенным поверхностным детерминантам и инъекции конъюгатов антител с токсинами/радионуклеотидами либо с кДНК токсина. Для первого подхода применяют антитела к CD38, с помощью которых удается запустить комплемент-зависимый лизис [139]. Возможными мишенями на опухолевых клетках-предшественниках при лимфомах являются также СD20, CD22 и CD40 [54]. Терапия конъюгатами антител с токсинами сопряжена с проблемой активного иммунного ответа на данные комплексы, а также тканенеспецифической токсичности [152]. Чтобы избежать негативных эффектов иммунотерапии, получены генетически или химически модифицированные химерные моноклональные антитела, в которых Fc фрагмент(ы) человека соединен(ы) с Fab участками мышиных антител [54]. Перспективным и современным подходом является создание одноцепочечных вариабельных фрагментов иммуноглобулинов, конъюгированных с геном токсина [105]. Полученный комплекс обладает способностью к интернализации путем рецептор-опосредованного эндоцитоза. Последующая транскрипция гена токсина приводит к гибели клетки. Методы генной инженерии позволяют создавать конструкции с тканеспецифичной экспрессией данного гена. Эффективность такого подхода продемонстрирована in vitro и на животных.

Противоопухолевая вакцинация направлена на восстановление активного иммунного ответа на опухоль-ассоциированные антигены. С этой целью применяют вакцинацию идиотипическим антигеном (для стимуляции специфического ответа чаще всего используют моноклональный опухолевый иммуноглобулин либо инактивированные опухолевые клетки), который для усиления стимуляции ЦТЛ может быть представлен на антиген-презентирующих клетках. Наиболее эффективных результатов удается добиться, если подобная стимуляция сочетается с вакцинацией цитокин-продуцирующими клетками-мишенями либо антиген-презентирующими клетками [128, 134]. На этом базируется принцип ДНК-вакцинации, т.е. вакцинации опухолевыми либо антиген-презентирующими клетками, которые предварительно трансфецируются векторами с генами идиотипической антигенной детерминанты (ими могут быть одноцепочечные химерные молекулы, составленные из конъюгатов генов вариабельных участков иммуноглобулина) и генами молекул, облегчающих или усиливающих эффективность активации иммунокомпетентных клеток (таких, как молекулы цитокинов, фрагменты генов токсинов, гены продуктов, вызывающих сверхострую реакцию отторжения [138]).

К настоящему времени на моделях ЛПЗ у животных показана высокая эффективность иммунотерапевтических стратегий вплоть до регрессии заболевания и образования устойчивости к повторным инъекциям клеток опухолевых линий [70, 151]. Индукция специфичного гуморального иммунного ответа и защита от повторных инъекций клеток опухолевых линий после антиидиотипической вакцинации опухолевыми моноклональными иммуноглобулинами продемонстрированы у животных с лимфомой, миеломой и лейкемией [141]. Проводятся клинические испытания адоптивной терапии и иммуновакцинации. Накоплен материал для выработки рутинных методик и определения преимуществ при комбинации иммунотерапии со стандартными протоколами лечения.

Таким образом, несмотря на интенсивное развитие современных подходов к терапии ЛПЗ, повысивших качество и увеличивших продолжительность жизни больных, значительная часть их по-прежнему относится к заболеваниям, которые полностью не контролируются [12]. В большой мере это связано с недостаточным пониманием молекулярно-биологических закономерностей возникающей и прогрессирующей в ходе лечения устойчивости клеток опухоли к терапии. Одним из актуальных вопросов, требующих решения, является установление механизмов возникновения и направлений эволюции так называемой плейотропной устойчивости опухоли к терапевтическим факторам различной природы (химио-, лучевой и иммунной терапии) при возникновении резистентности к одному из них. Установление закономерностей формирования и фундаментальных механизмов такой комплексной устойчивости позволит корректировать имеющиеся и разрабатывать принципиально новые протоколы лечения лимфоидных опухолей [12, 14, 15, 17, 23, 144]. Накопление данных о возможности модуляции устойчивости опухоли эпигенетическими факторами, действующими in vivo, позволит выработать более надежные критерии для индивидуализации и оценки эффективности терапии и прогноза течения ЛПЗ.

В заключение следует подчеркнуть, что относительно высокая частота В-клеточных ЛПЗ как у детей (преимущественно острые лейкозы, реже лимфомы), так и у взрослых в молодом, зрелом и пожилом возрасте (острые и хронические лейкозы, а также лимфомы); вариабельность биологических свойств опухолевых клеток при различных формах заболеваний; наличие адекватных экспериментальных моделей (линии лимфоидных клеток человека); возможность проведения ряда основополагающих исследований на животных; заметные успехи, достигнутые в контроле ЛПЗ; определенное сходство фундаментальных процессов при малигнизации и опухолевом росте во многих тканях; известная общность механизмов действия применяемых терапевтических подходов в онкологии позволяют успешно экстраполировать закономерности, установленные для В-лимфопролиферативных заболеваний, на опухолевые процессы другого происхождения.

Литература 

1.      Афанасьева Т.А., Гурцевич В.Э. // Молекул. биология.— 1998.— T. 32, N 8.— C. 940 — 947.

2.      Владимиpская Е.Б., Астpелина Т.А., Осипова Е.Ю. и др. // Гематология и трансфузиология.— 2000.— N 6.— С. 26—37.

3.      Владимирская Е.Б., Масчан А.А., Румянцев А.Г. // Гематология и трансфузиология.— 1997.— N 5.— С. 4—9.

4.      Григорович С.А. // Молодые ученые — медицине XXI века: М-лы междунар. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов Гродненского гос. мед. ун-та, Гродно, 12—13 апр. 2001 г. — Гродно, 2001.— Ч. I.— С. 46—47.

5.      Григорович С.А., Гринев В.В., Шман Т.В. и др. // Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии: М-лы междунар. науч.-практ. конф., Минск, 25—27 окт. 2000 г.— Мн., 2000.— С. 283—284.

6.      Григорович С.А., Свирновский А.И. // V съезд гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» / Под ред. В.Н. Гапановича. — Мн.: Стринко, 2003. — Т. 1.— С. 194—197.

7.      Григорович С.А., Шелег С.В., Свирновский А.И. // Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии: М-лы IX междунар. симпоз. — Мн.: РНМБ, 2002.— С. 24—25.

8.      Гринев В.В., Григорович С.А., Шман Т.В. и др. // Актуальные вопросы иммунологии и аллергологии: М-лы IV съезда Бел. науч. о-ва иммунологов и аллергологов, Гомель, 15—16 июня 2000 г.— Гомель, 2000.— С. 99—101.

9.      Гринев В.В., Григорович С.А., Шман Т.В. и др. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: М-лы науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 6—8 июня 2000 г.— СПб., 2000.— С. 98.

10.     Значение апоптотических процессов при миеломной болезни / А.И. Свирновский, С.В. Шелег, В.Я. Бекиш и др. // Достижения медицинской науки Беларуси: Сб. науч. ст. МЗ РБ. — Мн.: БелЦНМИ, 1999.— Вып. 4.— С. 4.

11.     Меликсетян М.Б., Березкина Е.В., Павленко М.А. и др. // Цитология.— 1999.— Т. 41, N 7.— С. 615 — 621.

12.     Свирновский А.И. // Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии: М-лы междунар. науч.-практ. конф., Минск, 25—27 окт. 2000 г. — Мн., 2000.— С. 68—73.

13.     Свирновский А.И. // Мед. новости. — 2003. — N 7. — С.28—31.

14.     Cвирновский А.И. // V съезд гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» / Под ред. В.Н. Гапановича. — Мн.: Стринко, 2003. — С. 217—221.

15.     Свирновский А.И., Григорович С.А. // Там же. — С. 221—225.

16.     Свирновский А.И., Григорович С.А., Шелег С.В. // Достижения медицинской науки Беларуси.— Мн.: БелЦНМИ, 2001. — Вып. 6. —С. 5.

17.     Свирновский А.И., Сальников К.В., Авхукова Т.В. и др. // V съезд гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» / Под ред. В.Н. Гапановича. — Мн.: Стринко, 2003. — Т. 1.— С. 251—254.

18.     Свирновский А.И., Шелег С.В., Григорович С.А. и др. // Вестник фонда фундамент. исследований.— 2000.— N 4.— С. 19—49.

19.     Свирновский А.И., Шелег С.В., Григорович С.А. и др. // Достижения медицинской науки Беларуси. — Мн.: БелЦНМИ, 2000.— Вып. 5.— С. 18.

20.     Свирновский А.И., Шелег С.В., Григорович С.А. // Актуальные вопросы современной медицины: М-лы юбил. науч. конф., посвящ. 80-летию БГМУ. Ч. II / Под ред. С.Я. Кабака.— Мн.: БГМУ, 2001.—С. 133—135.

21.     Свирновский А.И., Шелег С.В., Григорович С.А. и др. // Молекулярные механизмы генетических процессов и биотехнология: М-лы междунар. науч. конф., Москва, 18—21 нояб. 2001 г.; Минск, 22—24 нояб. 2001 г. — С. 328—329.

22.     Свирновский А.И., Шелег С.В., Григорович С.А. и др. // Экологическая антропология: М-лы VIII Междунар. науч.-практ. конф. «Экология человека в постчернобыльский период», Минск, 4—6 окт. 2000 г. — Мн., 2001.— С. 151—154.

23.     Шелег С.В., Свирновский А.И. // Мед. новости.— 1999. — N 10. — С. 10—15.

24.     Apoptosis in mononuclear cells in chronic lymphoproliferative disorders / A.I. Svirnovski, S.V. Sheleg, T.E. Govela et al. // Intern. J. of Hematology.— 2000. —V. 72, Suppl. 1.— P. 61.

25.     Asosingh K., Gunthert U., Bakkus M.H. et al. // Cancer Res.— 2000.— V. 60, N 11.— P. 3096—3104.

26.     Belka C., Rudner J., Wesselborg S. et al. // Oncogene.— 2000.— V. 19, N 9.— P. 1181—1190.

27.     Belka C., Schmid B., Marini P. et al. // Oncogene.— 2001.— V. 20, N 17.— P. 2190—2196.

28.     Beltran B., Mathur A., Duchen M.R. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.— 2000.— V. 97, N 26.— P. 14602—14607.

29.     Bentley P., Thomas A., Thomas J. // Leuk. Res.— 1996.— V. 20, N 6.— P. 645—648.

30.     Berke G. // Annu. Rev. Immunol.— 1994.— V. 12, N4.— P. 735 — 773.

31.     Blagosklonny M.V. // Leukemia.— 1999.— V. 13, N 12.— P. 2031—2035.

32.     Boesen-de Cock J.G., Tepper A.D., de Vries E. et al. // J. Biol. Chem.— 1999.— V. 274, N 20.— P. 14255—14261.

33.     Bosanquet A.G., Bell P.B., Burlton A.R., Amos T.A. // Leuk. Lymphoma.— 1996.— V. 24, N 1—2.— P. 141—147.

34.     Brenner B., Ferlinz K., Grassme H. et al. // Cell Death Differ.— 1998.— V. 5, N 1.— P. 29—37.

35.     Busch L.K., Bishop G.A. // J. Immunol.— 1999.— V. 162, N 5.— P. 2555—2561.

36.     Cereseto A., Washington-Parks R., Rivadeneira E., Franchini G. // Oncogene.— 1999.— V. 18, N 15.— P. 2441—2450.

37.     Chaperot L., Jacob M.C., Levacon F. et al. // Leuk. Lymphoma.— 1997.— V. 28, N 1—2.— P. 133—143.

38.     Chaperot L., Jacob M.C., Molens J.P. et al. // Leuk. Lymphoma.— 2000.— V. 38, N 3—4.— P. 247—263.

39.     Chen Q., Gong B., Almasan A. // Cell Death Differ.— 2000.— V. 7, N 2.— P. 227—233.

40.     Cherry L.K., Weber K.S., Klickstein L.B. // J. Immunol.— 2000.— V. 167, N 11.— P. 6171—6179.

41.     Chmura S.J., Nodzenski E., Kharbanda S. et al. // Mol. Pharmacol.— 2000.— V. 57, N 4.— P. 792—796.

42.     Classen C.F., Fulda S., Friesen C. et al. // Leukemia.— 1999.— V. 13, N 3.— P. 410—418.

43.     Cook G., Campbell J.D. // Blood Rev.— 1999.— V. 13, N 3.— P. 151—162.

44.     Costello R.T., Mallet F., Sainty D. et al. // Eur. J. Immunol.— 1998.— V. 28, N 1.— P. 90—103.

45.     Crouch D.H., Fincham V.J., Frame M.C. // Oncogene.— 1996.— V. 12, N 12.— P. 2689—2696.

46.     Dalton W.S., Jove R. // Semin. Oncol.— 1999.— V. 26, N 5, Suppl. 13.— P. 23—27.

47.     Damiano J.S., Cress A.E., Hazlehurst L.A. et al. // Blood.— 1999.— V. 93, N 7.— P. 1658—1667.

48.     Damiano J.S., Dalton W.S. // Leuk. Lymphoma.— 2000.— V. 38, N 1—2.— P. 71—81.

49.     Damiano J.S., Hazlehurst L.A., Dalton W.S. // Leukemia.— 2001.— V. 15, N 8.— P. 1232—1239.

50.     Dedoussis G., Menounos P., Papadopoulos N. et al. // Anticancer Res.— 1998.— V. 18, N 4C.— P. 3081—3085.

51.     Den Boer M.L., Pieters R., Kazemier K.M. et al. // Leukemia.— 1999.— V. 13, N 12.— P. 2023—2030.

52.     Drach J., Gsur A., Hamilton G. et al. // Blood.— 1996.— V. 88, N 5.— P. 1747—1754.

53.     Duensing S., Duensing A., Grosse J. et al. // Cancer Biother. Radiopharm.— 1998.— V. 13, N 2.— P. 369—373.

54.     Ellis J.H., Barber K.A., Tutt A. et al. // J. Immunol.— 1995.— V. 155, N 2.— P. 925—937.

55.     Fan S., el-Deiry W.S., Bae I. et al. // Cancer Res.— 1994.— V. 54, N 22.— P. 5824—5830.

56.     Farrell P.J., Cludts I., Stuhler A. // Biomed. Pharmacol.— 1997.— V. 51, N 2.— P. 258 — 267.

57.     Fenton R.G., Hixon J.A., Wright P.W. et al. // Cancer Res.— 1998.— V. 58, N 9.— P. 3391—3400.

58.     Fernandez-Ayala D.J., Martin S.F., Barroso M.P. et al. // Antioxid. Redox. Signal.— 2000.— V. 2, N 2.— P. 263—275.

59.     Feuillard J., Schuhmacher M., Kohanna S. et al. // Blood.— 2000.— V. 95, N 6.— P. 2068—2075.

60.     Fishman M.N., Sullivan D.M. // Hematology.— 2001.— V. 5, N 5.— P. 343—358.

61.     Flandina C., Flugy A., Borsellino N., D’Alessandro N.J. // Chemotherapy.— 1996.— V. 8, N 6.— P. 465—471.

62.     Frankfurt O.S., Seckinger D., Sugarbaker E.V. // Intern. J. Cancer.— 1994.— V. 59, N 2.— P. 217—224.

63.     Friesen C., Fulda S., Debatin K.M. // Leukemia.— 1999.— V. 13, N 11.— P. 1854—1858.

64.     Frisan T., Donati D., Cervenak L. et al. // Intern. J. Cancer.— 1999.— V. 83, N 6.— P. 772—779.

65.     Fujita M., Shiku H. // Oncogene.— 1995.— V. 11, N 1.— P. 15—20.

66.     Fukushima T., Takemura H., Yamashita T. et al. // Anticancer Res.— 1999.— V. 19, N 6B.— P. 5111—5115.

67.     Ganser A., Hoelzer D. // Curr. Opin. Hematol.— 1994.— V. 1, N 4.— P. 248—255.

68.     Gao G., Dou Q.P. // Mol. Pharmacol.— 2000.— V. 58, N 5.— P. 1001—1010.

69.     Garrido F., Cabrera T., Concha A. et al. // Immunol. Today.— 1993.— V. 14, N 10.— P. 491—496.

70.     George A.J.T., Folkard S.G., Hamblin T.J. et al. // J. Immunol.— 1988.— V. 141, N 5.— P. 2168—2174.

71.     Gieseler F., Bauer E., Nuessler V. et al. // Leukemia.— 1999.— V. 13, N 11.— P. 1859—1863.

72.     Green D.R., Reed J.C. // Science.— 1998.— V. 281.— P. 1309—1312.

73.     Grigorovich S.A., Brenner B., Svirnovski A.I. // Experim. Oncology.— 2001.— V. 23, N 4.— P. 242—247.

74.     Grinev V.V., Grigorovich S.A., Potapnev M.P. // Immunol. Lett.— 2000.— V. 73, N 2—3.— P. 124.

75.     Grinev V.V., Grigorovich S.A., Shman T.V. et al. // Hematology.— 2001.— V. 6, N 5.— P. 321—329.

76.     Gwin J.L., Gercel-Taylor C., Taylor D.D. et al. // J. Surg. Res.— 1996.— V. 60, N1.— P. 129—136.

77.     Hait W.N., Aftab D.T. // Biochem. Pharmacol.— 1992.—V. 43, N 1.— P. 103—107.

78.     Hausler P., Papoff G., Eramo A. et al. // Eur. J. Immunol.— 1998.— V. 28, N 1.— P. 57—69.

79.     Hazlehurst L.A., Damiano J.S., Buyuksal I. et al. // Oncogene.— 2000.— V. 19, N 38.— P. 4319—4327.

80.     Hegewisch-Becker S., Hossfeld D.K. //Ann. Hematol.— 1996.— V. 72, N 3.— P. 105—117.

81.     Hideshima T., Chauhan D., Shima Y. et al. // Blood.— 2000.— V. 96, N 9.— P. 2943—2950.

82.     Hirose M., Hamano S., Tobinai K. et al. // J. Immunother.— 1999.— V. 22, N 1.— P. 237—244.

83.     Hungerford J.E., Compton M.T., Matter M.L. et al. // J. Cell Biol.— 1996.— V. 135, N 6.— P. 1383—1390.

84.     Johnstone R.W., Cretney E., Smyth M.J. // Blood.— 1999.— V. 93, N 3.— P. 1075—1085.

85.     Kantarjian H. // Semin. Hematol.— 1999.— V. 36, N 4, Suppl. 8.— P. 16—25.

86.     Kenney J.L., Guinness M.E, Curie I.T., Lacy J. // Blood.— 1998.— V. 92, N 7.— P. 1721 — 1727.

87.     Kenney J.L., Guinness M.E., Reiss M., Lacy J. // Intern. J. Cancer.— 2001.— V. 91, N 1.— P. 89—98.

88.     Kim Y.H., Takahashi M., Noguchi N. et al. // Arch. Biochem. Biophys.— 2000.— V. 374, N 2.— P. 339—346.

89.     Kim Y.H., Takahashi M., Suzuki E., Niki E. // Biochem. Biophys. Res. Commun.— 2000.— V. 271, N 3.— P. 747—752.

90.     Kojima H., Endo K., Moriyama H. et al. // J. Biol. Chem.— 1998.— V. 273, N 27.— P. 16647—16650.

91.     Komano J., Sugiura M., Takada K. // J. Virol.— 1998.— V. 72, N 12.— P. 9150—9156.

92.     Komatsu F., Kajiwara M. // Oncol. Res.— 1998.— V. 10, N 5.— P. 263—269.

93.     Komatsu F., Kajiwara M. // Oncol. Res.— 2000.— V. 12, N 1.— P. 17—24.

94.     Krammer P.H. // Adv. Immunol.— 1999.— V. 71, N 1.— P. 163 — 210.

95.     Lam M., Dubyak G., Chen L. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.— 1994.— V. 91, N 14.— P. 6569—6573.

96.     Laport G.F., Williams S.F. // Semin. Oncol.— 1998.— V. 25, N 3.— P. 503—517.

97.     Lee W.P., Lee C.L., Lin H.C. // Cancer Chemother. Pharmacol.— 1996.— V. 38, N 1.— P. 45—51.

98.     Levitskaya J., Coram M., Levitsky V. et al. // Nature.— 1995.— V. 375, N 6533.— P. 685—688.

99.     Lichtenstein A., Tu Y., Fady C. et al. // Cell Immunol.— 1995.— V. 162, N 2.— P. 248—255.

100. Lin Z., Lim S., Viani M.A. et al. // Amer. J. Pathol.— 2001.— V. 159, N 2.— P. 711—719.

101. Liu L. // Annu. Rev. Biochem.— 1989.— V. 58, N 2.— P. 351—375.

102. Lotem J., Sachs L. // Cell Growth Differ.— 1993.— V. 4, N 1.— P. 41—47.

103. Malayeri R., Filipits M., Suchomel R.W. et al. // Leuk. Lymphoma.— 1996.— V. 23, N 5—6.— P. 451—458.

104. Matsuzaki I., Suzuki H., Kitamura M. et al. // Oncology.— 2000.— V. 59, N 4.— P. 336—343.

105. Maxwell I.H., Glode L.M., Maxwell F. // Leuk. Lymphoma.— 1992.— V. 7, N 2.— P. 357—362.

106. Mehta B.A., Collard H.R., Negrin R.S. // Cell Immunol.— 1994.— V. 155, N 1.— P. 95—110.

107. Michael J.M., Lavin M.F., Watters D.J. // Cancer Res.— 1997.— V. 57, N 16.— P. 3600—3605.

108. Miller G. // Viral Oncology / Ed. G. Klein.— New York: Raven Press, 1980.— P. 713 — 738.

109. Mirski S.E., Evans C.D., Almquist K.C. et al. // Cancer Res. — 1993. — V. 53, N 20. — P. 4866—4873.

110. Miyashita T., Reed J.C. // Blood.— 1993.— V. 81, N 1.— P. 151—157.

111. Modrak D.E., Draper M.P., Levy S.B. // Biochem. Pharmacol.— 1997.— V. 54, N 12.— P. 1297—1306.

112. Monney L., Oliver R., Otter I. et al. // Eur. J. Biochem.— 1998.— V. 251, N 2.— P. 295—303.

113. Morjani H., Millot J.M., Belhoussine R. et al. // Leukemia.— 1997.— V. 11, N 7.— P. 1170—1179.

114. Muller M., Strand S., Hug H. et al. // J. Clin. Invest.— 1997.— V. 99, N 3.— P. 403—413.

115. Muller M., Wilder S., Bannasch D. et al. // J. Exp. Med.— 1998.— V. 188, N 11.— P. 2033—2045.

116. Newcomb E.W. // Leuk. Lymphoma.— 1995.— V. 17, N 3—4.— P. 211—221.

117. Nilsson K., Giovanella B.C., Stehlin J.S., Klein G. // Intern. J. Cancer.— 1977.— V. 19, N 3.— P. 337—344.

118. Nista A., Leonetti C., Bernardini G. et al. // Intern. J. Cancer.— 1997.— V. 72, N 1.— P. 133 — 141.

119. Nooter K., Burger H., Stoter G. // Leuk. Lymphoma.— 1996.— V. 20, N 5—6. — P. 381—387.

120. Nooter K., Stoter G. // Pathol. Res. Pract.— 1996.— V. 192, N 7.— P. 768—780.

121. Paietta E. // Med. Oncol.— 1997.— V. 14, N 1. — P. 53—60.

122. Plo I., Bettaieb A., Payrastre B. et al. // FEBS Lett.— 1999.— V. 452, N 3.— P. 150—154.

123. Potmesil M., Hsiang Y.H., Liu L.F. et al. // Cancer Res.— 1988.— V. 48, N 12.— P. 3537—3543.

124. Raghu G., Park S.W., Roninson I.B., Mechetner E.B. // Exp. Hematol.— 1996.— V. 24, N 10.— P. 1258—1264.

125. Rochford R., Hobbs M.V., Garnier J.L. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.— 1993.— V. 90, N 1.— P. 352—356.

126. Rodrigues M., Nussenzweig R.S., Romero P. et al. // J. Exp. Med.— 1995.— V. 175, N 5.— P. 895—905.

127. Ruefli A.A., Smyth M.J., Johnstone R.W. // Blood.— 2000.— V. 95, N 7.— P. 2378—2385.

128. Savas B., Arslan G., Gelen T. et al. // Anticancer Res.— 1999.— V. 19, N 5C.— P. 4413—4420.

129. Scheper R.J., Dalton W.S., Grogan T.M. et al. // Intern. J. Cancer.— 1991.— V. 48, N 4.— P. 562—567.

130. Scott G., Cassidy L., Busacco A. // J. Invest. Dermatol.— 1997.— V. 108, N 1.— P. 147—153.

131. Shain K.H., Landowski T.H., Dalton W.S. // Curr. Opin. Oncol.— 2000.— V. 12, N 6. — P. 557—563.

132. Shamash J., Salam A.H., Davies D.C. et al. // Brit. J. Cancer.— 1998.— V. 77, N 10.— P. 1598—1603.

133. Shaw S., Luce G.E.G. // J. Immunol.— 1987.— V. 139, N 3.— P. 1037 — 1045.

134. Shtil A.A., Turner J.G., Dalton W.S., Yu H. // Leuk. Lymphoma.— 2000.— V. 38, N 1—2.— P. 59—70.

135. Silins S.L., Sculley T.B. // Intern. J. Cancer.— 1995.— V. 60, N 1.— P. 65—72.

136. Smyth M.J., Krasovskis E., Sutton V.R., Johnstone R.W. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.— 1998.— V. 95, N 12.— P. 7024—7029.

137. Sonneveld P., Lokhorst H.M., Vossebeld P. // Semin. Hematol.— 1997.— V. 34, N 4, Suppl. 5.— P. 34—39.

138. Stevenson F.K., Zhu D., King C.A. et al. // Immunol. Rev.— 1995.— V. 145, N 1.— P. 211—228.

139. Stevenson G.T., Bell A.J., Cusak R. et al. // Blood.— 1991.— V. 77, N 5.— P. 1071—1079.

140. Storkus W. J., Howell D.N., Salter R.D. et al. // J. Immunol.— 1987.— V. 138, N 4.— P. 1657 — 1659.

141. Sugai S., Palmer D.W., Talal N. et al. // J. Exp. Med.— 1974.— V. 140, N 8.— P. 1547—1558.

142. Sulitzeanu D. // Adv. Cancer Res.— 1993.— V. 60, N 2.— P. 247 — 262.

143. Svirnovski A.I., Grigorovich S.A., Sheleg S.V. // Accomplishments of Medical Sciences in Belarus. — Minsk, 2001. — 6th issue. — P. 5.

144. Svirnovski A.I., Grigorovich S.A., Sheleg S.V. // Ibid. — Minsk, 2002. — 7th issue. — P. 5—6.

145. Svirnovski A.I., Sheleg S.V., Bekish V.J. et al. // Proc. XIIIth Intern. Congr. of Pharmacol. — Munich, 1998.— P. 76.

146. Svirnovski A.I., Sheleg S.V., Bekish V.J. et al. // Proceedings of the Conference on B Cell Lymphoproliferative Disorders. — New York, 1998.— P. 188.

147. Takano H., Kohno K., Ono M. et al. // Cancer Res. — 1991.— V. 51, N 15.— P. 3951—3957.

148. Than T.A., Ogino T., Omori M., Okada S. // Free Radic. Biol. Med.— 2001.— V. 30, N 8.— P. 932—940.

149. Thornberry N.A., Rano T.A., Peterson E.P. et al. // J. Biol. Chem.— 1997.— V. 272, N 27.— P. 17907—17911.

150. Tricot G., Vesole D.H., Jagannath S. et al. // Blood.— 1987.— V. 69. — P. 1196—1198, 1996.

151. Troy A.J., Hart D.N.J. // J. Hematother.— 1997.— V. 6, N 6.— P. 523—533.

152. Uhr J.W. // Semin. Cell Biol.— 1991.— V. 2, N 1.— P. 1—6.

153. Vitale A., Guarini A., Latagliata R. et al. // Brit. J. Haematol.— 1998.— V. 101, N 1.— P. 150—157.

154. Vockerodt M., Haier B., Buttgereit P. et al. // Virology.— 2001.— V. 280, N 2.— P. 183—198.

155. Voehringer D.W., Hirschberg D.L., Xiao J. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.— 2000.— V. 97, N 6.— P. 2680—2685.

156. Weisburg J.H., Curcio M., Caron P.C. et al. // J. Exp. Med.— 1996.— V. 183, N 12.— P. 2699—2704.

157. Woods G.W., Lund L.A., Naik M. et al. // FASEB J.— 1988.— V. 2, N 12.— P. 2791 — 2796.

158. World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues / E.S. Jaffe, N.L. Harris, H. Stein et al. (eds.). — Lyon: IARC press, 2001.

159. Wyler B., Shao Y., Schneider E. et al. // Brit. J. Haematol.— 1997.— V. 97, N 1.— P. 65—75.

160. Yuen A.R., Sikic B.I. // J. Clin. Oncol.— 1994.— V. 12, N 11.— P. 2453—2459.