Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Kalankhodjaeva D.B.1, Babadjanova L.D.2, Ikromova I.Sh.1
1Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan
2Clinic «Tibbiet Dunesi», Tashkent, Uzbekistan
Experience in surgical correction of some atypical forms of strabismus
associated with hyperfunction of the superior oblique muscle of the eye
Резюме. Рассмотрены преимущества хирургической коррекции некоторых атипичных форм косоглазия, связанных с гиперфункцией верхней косой мышцы глаза. Цель исследования – анализ результатов хирургического лечения форм косоглазия, связанных с гиперфункцией верхней косой мышцы (А-паттерн и синдром Брауна).
Первую группу составили 15 (26 глаз) детей с А-паттерном, где разница горизонтального угла отклонения при изменении положения взора по вертикали варьировала от 10 до 25 ПД, тортиколлис наблюдался у 10 детей (67%) при эзотропии и у 5 (42%) при экзотропии. У 100% детей отмечалась андерация при аддукции. Вторую группу составили 12 (14 глаз) с синдромом Брауна. У 100% отмечена диплопия при взгляде вверх, тортиколлис у 8 детей (67%), экзофтальм у 1 ребенка 8%. Двустороннее поражение у 2 детей (16%), одностороннее у 10 (84%). Интероперационный тракционный тест у 10 (84%) детей был резко положительным, у 2 (16%) – слабо положительным. Хирургическое лечение при А-паттерне – задняя тенотомия, при синдроме Брауна – тенэктомия ВКМ.
Устранение А-паттерна отмечено в 25 (96%) случаях. При синдроме Брауна положительный эффект отмечен у 9 глаз (68%), у 5 (32%) сохранялась клиническая картина синдрома, у которых в дальнейшем проведена повторная хирургия с ревизией и тенэктомией дополнительных ножек сухожилия ВКМ.
Ключевые слова: вертикальное косоглазие, верхняя косая мышца, гиперфункция, А-паттерн, синдром Брауна, тенэктомия, задняя тенотомия.
Медицинские новости. – 2024. – №5. – С. 69–70.
Summary. This article discusses the surgical correction of some atypical forms of strabismus associated with hyperfunction of the superior oblique muscle of the eye. Purpose – to analyze the surgical treatment of A pattern – strabismus and Brown’s syndrome associated with hyperfunction of the superior oblique muscle.
The first group consisted of 15 (26 eyes) children with A pattern, where the difference in the angle of deviation of vertical strabismus varied from 10 to 25 PD, torticollis was observed in 10 patients (67%) with esotropia and 5 (42%) with exotropia. 100% of children have underation during adduction.
The second group consisted of 12 (14 eyes) with Brown’s syndrome. 100% had diplopia when looking up, torticollis in 10 patients (67%), exophthalmos in 5 (8%). Bilateral damage in 2 (16%), unilateral in 10 (84%). Interoperative traction test in 10 patients (84%) of children was strongly positive, in 2 (16%) weakly positive. Surgical treatment for A pattern – posterior tenotomy, for Brown’s syndrome – tenectomy of the superior oblique.
Elimination of the A pattern was noted in 25 (96%) of cases. In Brown’s syndrome, a positive effect was noted in 9 eyes (68%), in 5 (32%) of children the clinical picture of the syndrome persisted, in which later repeated surgery was performed with revision and tenectomy of the accessory pedicles of the Superior oblique tendon.
Keywords: vertical strabismus, superior oblique muscle, hyperfunction, A pattern, Brown’s syndrome, tenectomy, posterior tenotomy.
Meditsinskie novosti. – 2024. – N5. – P. 69–70.
По литературным данным, в 12–50% случаев горизонтального косоглазия наблюдается вертикальное несоответствие или паттерн косоглазия. Патофизиология паттерного косоглазия выделяет несколько теорий. К периферическим факторам относятся дисфункция косых, горизонтальных мышц, аномалии мышечных блоков и орбиты. Центральные факторы – это потеря фузии, надъядерные и вестибулярные аномалии. Данные формы косоглазия характеризуются изменениями величины горизонтального отклонения во время экскурсии глаза от взгляда вверх к взгляду вниз.
А-образная картина считается значимой, если разница в горизонтальном отклонении между взглядом вверх и вниз составляет больше 10 призменных диоптрий (ПД). При эзотропии степень девиации больше при взгляде вверх, чем при взгляде вниз, а при экзотропии – обратная картина [1].
Синдром Брауна – редкий вид косоглазия, особенностью которого является ограничение или отсутствие движения глаз вверх и кверху-кнутри. В 1950 году Гарольд Уэйли Браун впервые сообщил о необычном нарушении глазодвигательных мышц, характеризующемся ограниченным поднятием глаза при аддукции. Во время операции Браун обнаружил короткое влагалище сухожилия верхней косой мышцы (ВКМ), которое ограничивает пассивные движения [2]. Синдром Брауна чаще встречается как одностороннее поражение ВКМ (90%), но была выявлена и двусторонняя патология (10%) [3]. По происхождению подразделяется на врожденный (истинный синдром Брауна) и приобретенный (вторичный синдром) [4]. Экстраполяционная частота синдрома Брауна – 1 случай на 20 000 живорожденных детей при общей частоте косоглазия в популяции от 2% до 3% [1, 5].
В данной статье рассмотрены виды косоглазия, связанные с гиперфункцией верхней косой мышцы – А-паттерн и синдром Брауна [1].
Лечение перечисленных форм атипичного косоглазия – хирургическое. Тип хирургического вмешательства определяется лежащей в основе патофизиологией и направлен на манипуляции с пораженной экстраокулярной мышцей [6]. В данном случае – ВКМ (А-паттерн, синдром Брауна). При ее гиперфункции – ослабление ВКМ, без гиперфункции – вертикальная транспозиция горизонталомоторов. При синдроме Брауна – тенотомия, рецессия, пластика сухожилия, тенэктомия верхней косой мышцы [7, 8].
Цель исследования – анализ результатов хирургического лечения атипичных форм косоглазия, связанных с гиперфункцией верхней косой мышцы.
Материалы и методы
Нами было обследовано 27 детей (40 глаз), которые были распределены в 2 группы. Проведены все стандартные и специальные страбизмологические исследования: тест Бильшовского, определение наличия тортиколлиса, экзофтальмометрия, тест Паркса, интероперационный тракционный тест.
В первую группу вошли 15 (26 глаз) детей с А-паттерном в возрасте от 4 до 8 лет. Острота зрения у 14 (54%) детей составила 1,0, у 12 (46%) – 0,7–0,9. Эмметропическая рефракция у 7 глаз (27%), гиперметропическая – у 16 (60%), миопическая – у 3 (13%). Разница угла отклонения при изменении положения взора по вертикали варьировала от 10 до 25 ПД. Горизонтальная девиация в первичном положении взора от 20 до 40 ПД с экзофорией наблюдалась у 8 (54%) детей, с эзотропией – у 7 (46%). Компенсирующее положение головы (тортиколлис) – подбородок вверх отмечено при А-паттерн эзотропии у 10 (67%), подбородок вниз при экзотропии – у 5 (42%). У всех детей проявлялась андерация (отклонение глаза книзу-кнутри) при аддукции.
Во вторую группу вошли 12 детей (14 глаз) с синдромом Брауна. Возраст составил от 3 до 10 лет. Все дети имели врожденную форму с ограничением движения кверху-кнутри – 14 глаз (100%), кверху – 6 глаз (42%), гипотропией в первичном положении – 12 глаз (87%), диплопия наблюдалась при взгляде вверх у всех детей (100%), которая исчезала при повороте головы в противоположную поражению сторону. Тортиколлис был у 8 детей (67%). Экзофтальм диагностирован у 1 ребенка (8%). Острота зрения у 7 глаз (50%) детей составила 0,9–1,0, у 6 (50%) – 0,5–0,8. Эмметропическая рефракция – у 6 глаз (42%), гиперметропическая – у 6 глаз (42%), миопическая – у 2 (16%). Двусторонний синдром Брауна был у 2 (16%), односторонний – у 10 (84%).
Тракционный тест проводился интероперационно, на 22 глазах (84%) тест до тенэктомии ВКМ был резко положительным и на 4 (16%) – слабоположительным.
При А-паттерне выполнялась задняя тенотомия, при синдроме Брауна тенэктомия ВКМ. При задней тенотомии ВКМ проводили пересечение задних волокон (2/3 ширины сухожилия), ответственных за депрессорное действие мышцы, а передние, ответственные за инциклоторсию, сохраняли. Выполнялось ослабление ВКМ, горизонтальное отклонение устранялось одномоментно рецессией прямых мышц.
Выбор задней тенотомии при А-паттерне зависел от наличия андерации при аддукции, которая указывает на гиперфункцию ВКМ, при синдроме Брауна от интероперационного тракционного теста и степени выраженности ограничения и/или отсутствия движения кверху-кнутри и кверху, также являющиеся показателями гиперфункции верхней косой мышцы.
Результаты и обсуждение
Применение методики задней тенотомии при А-паттерне привело к полному его устранению в 25 (96%) случаях и в 1 (4%) случае наблюдалось его ослабление.
Тенэктомия при синдроме Брауна у 9 (68%) дала положительный эффект. Были устранены диплопия, тортиколлис, гипотропия, движения глаза кверху, кверху-кнутри были полностью восстановлены. У 5 (32%) – сохранялась клиническая картина синдрома Брауна. В данной группе детей проведена повторная хирургия с ревизией и тенэктомией дополнительных ножек сухожилия верхней косой мышцы в первой группе, где проведена задняя тенотомия ВКМ, А-паттерн устранен в 96% случаев, в 4% случаев наблюдалось его ослабление. Андерация и тортиколлис устранены в 98% случаев.
Во второй группе в 10% (1 глаз) случаев отмечена вторичная гиперфункция нижней косой мышцы (НКМ) при синдроме Брауна. В этих случаях выполнялась следующим этапом ослабление НКМ.
Выводы:
1. Наличие компенсирующего положения головы и андерации при аддукции являются показанием к проведению тенотомии (ослаблению) ВКМ при А-паттерне косоглазия.
2. При синдроме Брауна хирургическое лечение путем тенэктомии ВКМ показано при диплопии, тортиколлисе, гипотропии в первичном положении и при положительном интероперационном тракционном тесте.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Rohit Saxena, Rebike Dhiman. Pattern strabismus. – 2020. https://www.aao.org/disease-review/pattern-strabismus
2. Шевцова В.В., Пузыревский К.Г. Опыт хирургического лечения двустороннего синдрома Брауна, Краснодар. Сборник тезисов I международная конференция офтальмологов страбизмологов STRABO 2019: «Новые технологии в диагностике и лечении глазодвигательной патологии». – С.29.
3. Brown H.W. // Doc Ophthalmol. – 1973. – Vol.34. – P.123–136.
4. Weakley D.R. Jr., Stager D.R., Stager D.R. Jr. Brown syndrome. Book Clinical Strabismus Managmen. – P.347.
5. Малиновская Н.А., Семенова Е.В., Тория А.Л., Никонорова П.А. // Российская детская офтальмология. – 2021. – №1. – С.11–16.
6. Kekunnaya R., Mendonca T., Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Published online: 2014 Nov 21. doi: 10.1038/eye.2014.270PMCID: PMC4330283 PMID: 25412718.
7. Горкин А.Е., Сорокина В.В., Попова Н.А. Тенэктомия верхней косой мышцы в лечении синдрома Брауна: I международная конференция офтальмологов страбизмологов. Новые технологии в диагностике и лечении глазодвигательных нарушений. – М., 2019. – С.12.
8. Горкин А.Е., Сорокина В.В., Попова Н.А. Анатомические находки при врожденном синдроме Брауна. – СПб, 2020. – С.95–96.
Медицинские новости. – 2024. – №5. – С. 69-70.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.