Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Mamedhasanov R.M., Mamedova A.E.

Azerbaijan Medical University, Baku

Long-term results of the influence

of radioactive iodine therapy on patients with diffuse toxic goitre

Резюме. Проведена оценка клинико-биохимических показателей у больных диффузным токсическим зобом. Вовлечено 62 пациента с диффузным токсическим зобом, находящихся на лечении в период с 2018 по 2022 год и получавших терапию с применением I-131. Средний возраст больных составил 36,3±11,7 года (21–58 лет). На момент начала терапии и по прошествии 6 месяцев осуществлялся клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов, включающий оценку клинической симптоматики и ее динамику, вычисление индекса массы тела (ИМТ), а также определение гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), глюкозы натощак (Гл), холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП), триглицеридов (ТГ) биохимическими методами.

Согласно полученным результатам, из 62 пациентов с гипертиреозом через шесть месяцев после терапии радиоактивным йодом 14 (22,6±5,3%) стали эутиреоидными, 9 (14,5±4,5%) остались гипертиреоидными и у 39 (62,9±6,1%) развился гипотиреоз. Среди биохимических показателей наиболее выраженные изменения наблюдались в отношении Т4, холестерина ЛПНП. Таким образом, терапия радиоактивным йодом характеризуется высокой эффективностью в отношении пациентов с диффузным токсическим зобом, особенно при неэффективности и нецелесообразности других методов лечения.

Ключевые слова: диффузный токсический зоб, терапия радиоактивным йодом, гипертиреоз, гипотиреоз.

Медицинские новости. – 2024. – №5. – С. 66–68.

Summary. Aim – to assess clinical and biochemical parameters in patients with diffuse toxic goiter. 62 patients with diffuse toxic goiter, who were treated from 2018 to 2022 and received therapy with I-131, were involved. The average age of the patients was 36.3±11.7 years (21–58 years). At the start of therapy and after 6 months, clinical and laboratory monitoring of the patients’ condition was carried out, including assessment of clinical symptoms and their dynamics, calculation of body mass index (BMI), as well as determination of thyroid hormones (T3, T4), thyroid-stimulating hormone (TSH), fasting glucose (GL), low- and high-density lipoprotein cholesterol (LDL, HDL), triglycerides (TG) by biochemical methods.

According to the results, out of 62 patients with hyperthyroidism six months after therapy with radioactive I-131, 14 (22.6±5.3%) became euthyroid, 9 (14.5±4.5%) remained hyperthyroid and 39 (62.9±6.1%) developed hypothyroidism. Among the biochemical parameters, the most pronounced changes were observed in relation to T4, LDL cholesterol. Thus, radioactive iodine therapy is highly effective in patients with diffuse toxic goiter, especially when other treatment methods are ineffective.

Keywords: diffuse toxic goiter, radioactive iodine therapy, hyperthyroidism, hypothyroidism.

Meditsinskie novosti. – 2024. – N5. – P. 66–68.

Терапия радиоактивным йодом (I-131) является распространенным методом лечения заболеваний, сопровождающихся гипертиреозом, в частности, некоторых форм диффузного токсического зоба, дифференцированного рака щитовидной железы и других состояний, при которых возникает необходимость в подавлении выработки гормонов щитовидной железы [1].

Основная задача терапии I-131 – краткосрочные эффекты, проявляющиеся подавлением тиреотропного гормона (ТТГ) и ятрогенным гипотиреозом. Как правило, в долгосрочной перспективе такая терапия может привести к изменению гормонального профиля, и, как следствие, к необходимости в пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы (ЗГТ) для поддержания нормального уровня гормонов [2].

Однако нельзя забывать, что терапия радиоактивным йодом может также повлиять и на другие гормоны, которые находятся в неразрывной взаимосвязи в сложной системе взаимодействия эндокринных механизмов гомеостаза.

Так, имеются данные о влиянии подобной терапии на кальцитонин, вырабатываемый щитовидной железой и регулирующий уровень кальция. Другие гормональные изменения включают снижение уровня лептина, потенциально влияющее на контроль веса, и временное влияние на чувствительность к инсулину и глюкагону [2, 3]. Терапия радиоактивным йодом может вызвать метаболические нарушения. К ним относятся дислипидемия, изменения холестерина ЛПНП и ЛПВП, концентрации глюкозы в крови [4].

Одним из наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся гипертиреозом, является диффузный токсический зоб (ДТЗ). Около 40% больных ДТЗ подвергаются оперативному вмешательству, так как консервативная терапия сопряжена с риском развития рецидива заболевания, который, по некоторым данным, может составлять до 63% случаев. Чаще всего это имеет место при тяжелом течении ДТЗ. Тем не менее, статистика показывает, что и после хирургического лечения ДТЗ может развиться рецидив заболевания (до 35–40% случаев) [5].

В настоящее время большое распространение получила терапия радиоактивным йодом. Во многих европейских странах считается, что лечение радиоактивным йодом, особенно при рецидивирующих формах диффузного токсического зоба, является относительно простым, неинвазивным, эффективным и наиболее экономичным методом. В США и Канаде терапия I-131 является методом выбора при впервые выявленном ДТЗ [4, 5].

Тем не менее, большинство авторов сходятся во мнении, что долгосрочное влияние терапии радиоактивным йодом все еще остается малоизученным, что требует более детальных и масштабных исследований.

Цель исследования – изучение отдаленных результатов влияния терапии радиоактивным йодом на пациентов с диффузным токсическим зобом.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 62 пациента с диффузным токсическим зобом, проходивших лечение в период с 2018 по 2022 год на базе кафедры внутренних болезней II Азербайджанского медицинского университета. Средний возраст больных составил 36,3±11,7 года (21–58 лет). Среди обследованных 26 (41,9±6,3%) мужчин, 36 (58,1±6,3%)женщин. Критериями включения служили: возраст старше 18 лет, наличие лабораторно подтвержденного гипертиреоза, отсутствие беременности и необходимости кормления грудным молоком, отсутствие патологии, являющейся противопоказанием к проведению терапии радиоактивным йодом. Критерии исключения: возраст младше 18 лет, лабораторно подтвержденное состояние эутиреоза или гипотиреоза, период беременности и кормления грудным молоком, противопоказания к проведению терапии радиоактивным йодом.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась терапия с применением I-131 в соответствии с общепринятым протоколом. Препарат с радиоактивным йодом (жевательные капсулы) назначали внутрь, дозировка рассчитывалась для каждого пациента в индивидуальном порядке и колебалась в пределах 10–20 мКи. При этом учитывался объем железы и лабораторные параметры. После приема препарата пациента помещали в отдельную палату в течение не менее 3 дней. После этого больной выписывался, предварительно принимал душ и надевал новую одежду.

На момент начала терапии и по прошествии 6 месяцев осуществлялся клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов, включающий оценку клинической симптоматики и ее динамику, вычисление индекса массы тела (ИМТ), а также определение гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), глюкозы натощак (Гл), холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП), триглицеридов (ТГ) биохимическими методами.

Результаты исследования подверглись статистической обработке с использованием методов вариационной статистики. При оценке данных исследования применялись методы описательной статистики (среднее значение и ошибка среднего значения (M±m), минимальные и максимальные значения (min-max), частота (%)). Для определения разницы между показателями в группах использовали непараметрический метод – U-критерий Уилкоксона (Манна – Уитни). Различия считались достоверными при p?0,05.

Результаты и обсуждение

Через шесть месяцев после терапии радиоактивным йодом I-131 из 62 пациентов с гипертиреозом 14 (22,6±5,3%) стали эутиреоидными, 9 (14,5±4,5%) остались гипертиреоидными и у 39 (62,9±6,1%) развился гипотиреоз. Наблюдаемая частота ремиссии составила 77,4±5,3%. Частота гипотиреоза была выше среди тех, кто получал дозу 10 мКи (71,8%), чем среди тех, кто получал более высокую дозу (28,2%).

При анализе клинической симптоматики было установлено, что отмечалось статистически достоверное снижение классических симптомов гипертиреоза (потливость и непереносимость высоких температур, тахикардия и т.д.) через 1 месяц после терапии: у 53 (85,5±4,5%) пациентов на момент начала терапии и у 23 (37,1±6,1%) через месяц (р<0,001). Через 6 месяцев клиническая симптоматика сменилась в сторону гипотиреоза у 28 пациентов (45,2±6,3%), при этом оставшиеся 11 (17,7±4,9%) пациентов с развившимся гипотиреозом характеризовались субклиническим течением.

У одной из пациенток развился тиреотоксический криз (шторм) после терапии радиоактивным йодом. 24-летняя пациентка сообщила о таких симптомах, как одышка, выраженное сердцебиение, лихорадка, тошнота и диарея. При оценке по балльной шкале диагностики по Бурху – Вартофскому, которая помогает диагностировать тиреотоксические кризы [6], общая сумма баллов составила 45, что указывало на тиреотоксический шторм.

Вычисление ИМТ на момент терапии и через 6 месяцев показало, что у 36 (58,1±6,3%) обследованных произошло нарастание данного показателя, преимущественно среди пациентов с гипотиреозом.

При анализе уровней гормонов щитовидной железы было установлено, что пациентов с гипертиреозом через 6 месяцев после терапии радиоактивным йодом средние значения свободного Т4 изменились у большего числа обследованных, чем изменения других показателей (Т3, ТТГ). Так, статистически достоверно изменилось число пациентов, у которых произошло снижение Т4 (46,8±6,3% через месяц после терапии и 62,9±6,1% через 6 месяцев) (р<0,01).

Изменения наблюдались также и в отношении других биохимических показателей. Так, после лечения радиоактивным йодом липидные показатели значительно увеличились: у 24 (38,7±6,2%) пациентов произошло увеличение уровня холестерина ЛПНП. Вместе с тем, число больных с повышенным уровнем глюкозы в крови натощак не претерпело ожидаемого существенного изменения: у 24 (38,7±6,2%) на момент проведения терапии и у 22 (35,5±6,1%) через 6 месяцев (р?0,05). Интересен тот факт, что ни у одного из пациентов не наблюдалось специфических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, или других жалоб, помимо небольшой слабости и тошноты у 4 (6,5±3,1%) пациентов в первый день терапии.

Наше исследование в целом подтвердило данные, имеющиеся в литературе о влиянии терапии радиоактивным йодом на различные клинико-лабораторные показатели. Нужно отметить, что в связи с пристальным интересом к данному виду терапии гипертиреоза, в последние годы активно ведутся исследования в данной области. Так, H. Rashidi и соавт. (2022) с целью определения эффективности и осложнений терапии радиоактивным йодом у больных тиреотоксикозом обследовали 165 пациентов, разделенных на две группы: те, кто получал терапию йодом без антитиреоидных препаратов, и те, кто получал антитиреоидные препараты, а затем йод. Не было различий в результатах лечения, реакции на лечение или последующих осложнениях между двумя группами [7]. В нашем исследовании терапии антитиреоидными препаратами мы не проводили.

В другой аналогичной работе изучались факторы, влияющие на успешность лечения диффузного токсического зоба радиоактивным йодом I-131. Авторы Y. Xing и соавт. (2020) выявили, что уровень ремиссии после терапии составил 62,2%, без значимой связи между типами функции щитовидной железы и возрастом, полом и дозой йода [8]. Результаты нашего исследования выявили определенную зависимость от дозы, которая проявлялась частотой гипотиреоза через 6 месяцев, однако зависимости от пола и возраста мы не определяли.

Другие исследователи (L. Lu, 2020) получили более успешные данные по показателям ремиссии (75,4% пациентов с болезнью Грейвса (ДТЗ) достигли ремиссии при приеме однократной дозы I-131) [9]. Однако они отмечали, что молодые пациенты демонстрировали лучшие результаты.

По поводу частоты рецидивов в мировой литературе нет единого мнения, поскольку она зависит от многих факторов, в том числе индивидуальной реакции на терапию [10]. Среди наших пациентов рецидивы составили 14,5±4,5%, что несколько выше, чем в работах других авторов: 7,4% – у R. Law (2021); 9,2% – у M. Khan (2023), 11% – у F. Arik (2021) [11–13].

Известно, что гормоны щитовидной железы влияют на метаболизм глюкозы, изменяя энергетический баланс и липолиз. Гипертиреоз ухудшает гликемический контроль, тогда как гипотиреоз увеличивает риск гипогликемии [14]. Тем не менее, несмотря на гипотиреоидное состояние, развившееся у большей части обследованных нами пациентов, значительного изменения числа больных с повышенным уровнем глюкозы в крови мы не наблюдали. Возможно, это связано с отсутствием длительного гипотиреоза среди наших пациентов.

В отношении дислипидемии, которая отмечалась спустя 6 месяцев после терапии, это согласуется с данными A. Chakraborty и соавт. (2021), которые выявили изменения всего липидного профиля пациентов с тиреоидной патологией даже при субклиническом течении [15].

Таким образом, терапия радиоактивным йодом характеризуется высокой эффективностью в отношении пациентов с диффузным токсическим зобом, особенно при неэффективности и нецелесообразности других методов лечения. Согласно данным литературы и наших собственных исследований, в большом проценте случаев удается достичь длительной эффективной ремиссии, а при развитии гипотиреоза процесс рекомендуется купировать назначением заместительной терапии. Отдаленные последствия терапии радиоактивным йодом не продемонстрировали серьезных осложнений, которые могли бы повлиять на эффективность данного вида лечения диффузного токсического зоба.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Alvi A.M., Azmat U., Shafiq W., et al. // Cureus. – 2022. – Vol.14, N5. – e24992. doi: 10.7759/cureus.24992

2. Isah A.R., Kotze T. // West Afr J Med. – 2020. – Vol.37, N4. – P.349–354.

3. Hussain F., Adil M., Hussain M. Radioactive iodine therapy for hyperthyroidism. – 2023. https://doi.org/10.5772/intechopen.108128

4. Fard-Esfahani A., Emami-Ardekani A., Fallahi B., et al. // Nucl Med Commun. – 2014. – Vol.35, N8. – P.808–817. doi: 10.1097/MNM.0000000000000132

5. Zakharova N.A. // BMZh. – 2012. – Vol.1. – P.42–44.

6. Gazizova D.O., Vasichkin S.V., Harkenen P.O., et al. // KET. – 2015. – Vol.1. – P.59–67.

7. Rashidi H., Ghaderian B., Sedaghat A., Latifi M., Naimi Z. // Bionatura. – 2022. – Vol.7, N1. – P.1–5. https://doi.org/10.21931/rb/2022.07.01.7

8. Xing Y., Zhang K., Jin G. // Bioscience Reports. – 2020. – Vol.40, N1. https://doi.org/10.1042/bsr20191609

9. Lu L., Gao C., Zhang N. Clinical Endocrinology. – 2020. – Vol.94, N2. – P.303–309. https://doi.org/10.1111/cen.14301

10. Raheem S., Nanayakkara D. // Ceylon Journal of Medical Science. – 2020. – Vol.57, N1. – P.14. https://doi.org/10.4038/cjms.v57i1.4965

11. Law R., Quan D., Stefan A., Peterson E., Singer M. // Head & Neck. – 2021. – Vol.43, N10. – P.2994–3000. https://doi.org/10.1002/hed.26786

12. Khan M. // Pakistan Journal of Medical Sciences. – 2023. – Vol.39, N6. https://doi.org/10.12669/pjms.39.6.7567

13. Arik F., Gokay F., Arik B. // The Journal of Tepecik Education and Research Hospital. – 2021. – https://doi.org/10.5222/terh.2021.90532

14. Ahmed M., Mohammed R. // Journal of Advances in Medicine and Medical Research. – 2021. – P.220–228. https://doi.org/10.9734/jammr/2021/v33i2331205

15. Chakraborty A., Saha P., Das A., Das B. // PIJR. – 2021. – P.26–30. https://doi.org/10.36106/paripex/9200940

Медицинские новости. – 2024. – №5. – С. 66-68.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.