Несмотря на успехи тромболитической терапии и транслюминальной баллонной ангиопластики, а также снижение частоты развития постинфарктных аневризм левого желудочка (ПАЛЖ), в настоящее время данная патология формируется фактически у каждого пятого больного, перенесшего инфаркт миокарда (ИМ) [2]. Формирование ПАЛЖ значительно ухудшает прогноз пациентов по сравнению с теми, у которых нет деформации ЛЖ [12]. Согласно закону Лапласа, увеличение сферичности за счет аневризмы приведет к росту напряжения в стенке желудочка и, соответственно, к ухудшению его насосной функции. Патогенетически оправданным методом лечения данной патологии является иссечение зоны аневризмы, уменьшение объема и сферичности левого желудочка сердца. Известно значительное количество методов пластики ПАЛЖ [6—8, 10, 11, 14]. Тем не менее у каждого из них имеется ряд недостатков, наличие которых требует поиска новых методов пластики. В РНПЦ «Кардиология» был разработан оригинальный способ циркулярной пластики ПАЛЖ [5].

Цель данной работы — оценка отдаленных результатов хирургического лечения ПАЛЖ предлагаемым способом.

С января 2001 по январь 2004 г. в РНПЦ «Кардиология» было прооперировано 40 больных с ПАЛЖ, среди них 37 (92,5%) мужчин и 3 (7,5%) женщины. Средний возраст — 53,3±9,85 года. ИБС в анамнезе отмечалась в течение 5,5±1,2 года (от 2 мес до 10 лет). Количество инфарктов на одного пациента составило 1,6±0,63. Класс стенокардии по Канадской классификации (CSS) был 2,8±0,61, класс NYHA — 2,61±0,67. Диагноз ИБС, осложненной ПАЛЖ, был поставлен на основании клинической картины заболевания, данных электро- и эхокардиографии, селективной коронарографии. Сахарный диабет встречался в 4 (10%) случаях, при этом в 100% случаев отмечен впервые выявленный сахарный диабет 2-го типа, компенсированное течение. Артериальная гипертензия II степени и выше наблюдалась у 32 (80%) пациентов.

У всех больных отмечалась передне-верхушечно-боковая локализация аневризмы. Объем аневризмы — 57,43±21,94 мл. У всех пациентов выявлена митральная регургитация, степень которой составила 2,39±0,78.

Для реконструкции полости левого желудочка использовали собственный способ, описанный ранее [5]. Во всех случаях стремились выполнить максимально полную реваскуляризацию миокарда. Все операции были проведены в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кровяной кардиоплегии. Пластика митрального клапана выполнена у 31 (77,5%) пациента. Количество шунтов на 1 пациента составило 2,67±1,09.

Отдаленные результаты были получены при амбулаторном обследовании больных. Состояние оценивалось клинически и по данным эхокардиографии. Период наблюдения составил от 10 мес. до 3 лет, в среднем 18,3±6,5 мес. Отдаленные результаты прослежены у 34 (85%) пациентов.

Госпитальная летальность составила 2,5% (1 больной) и была связана с развитием острой сердечной недостаточности. За период наблюдения умерли 2 человека (5%). Летальность была связана с прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Динамика эхокардиографических показателей представлена в таблице (см. бумажную версию журнала).

Степень митральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде составила 1,23±0,37 с последующим увеличением до 1,47±0,61. Индекс сферичности до операции был 0,8±0,07, после операции — 0,57±0,07, в отдаленном периоде — 0,62±0,07.

Класс стенокардии и сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде не определялся. В отдаленном периоде средний класс стенокардии составил 1,4±0,57, что было достоверно меньше, чем до операции (2,8±0,61; Р<0,01). Ни у одного больного не была зарегистрирована стенокардия 4-го функционального класса.

Класс сердечной недостаточности также претерпел положительные изменения и составил 2,2±0,7 (до операции 2,6±0,7; Р<0,05).

При анализе вышеописанных показателей были выявлены следующие особенности. За время наблюдения у пациентов произошло достоверное уменьшение конечных систолического и диастолического объемов по сравнению с дооперационными значениями: после операции до момента повторного осмотра отмечалась некоторая отрицательная тенденция — достоверное увеличение этих показателей. То же самое относится к индексу сферичности: значимое улучшение в раннем послеоперационном периоде и некоторое, но достоверное ухудшение в периоде наблюдения. Однако значения КДО оставались в пределах, рассчитанных до операции, — 144±10,84/181,6±13,63 мл. То же касается и индекса сферичности — в отдаленном периоде его значение было достоверно меньшим, чем до операции. Степень митральной недостаточности с течением времени несколько увеличилась, но недостоверно по отношению к тем значениям, которые были получены в раннем послеоперационном периоде, однако она оставалась достоверно меньшей по сравнению с дооперационными значениями. Давление в легочной артерии, будучи несколько выше в раннем послеоперационном периоде, чем до операции, имело четкую тенденцию к уменьшению с течением времени до значений меньших, чем до операции. Однако и потом ДЛА оставалось повышенным. Динамика значений фракции выброса не оказалась достоверно значимой после операции, однако значение ФВ в отдаленном периоде достоверно отличалось от дооперационного.

Учитывая мнения других авторов [1, 4, 9, 10, 13], представленные результаты позволяют предположить, что улучшение функции ЛЖ обусловлено восстановлением более физиологичных геометрии и объема ЛЖ, снижением объемной перегрузки за счет уменьшения митральной недостаточности, улучшением функции миокарда после реваскуляризации.

Тем не менее в отдаленном периоде наблюдается тенденция к увеличению КДО, что совпадает с мнением некоторых авторов [3, 15]. По-видимому, это обусловлено необратимыми процессами ремоделирования в связи с длительно существующим патологическим процессом. Более раннее вмешательство может прекратить процесс патологического ремоделирования [9].

Из сказанного можно сделать следующие выводы:

1. Предлагаемый способ позволяет сформировать коническую форму ЛЖ с оптимальным, рассчитанным до операции КДО, при этом возрастает фракция выброса левого желудочка и улучшается клинический статус пациентов.

2. Циркулярная пластика, наряду с реваскуляризацией и пластикой митрального клапана, позволяет обеспечить удовлетворительные отдаленные результаты лечения постинфарктных аневризм левого желудочка.

Литература 

1.       Белов Ю.В., Вараксин В.А. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2000. — N 2. — С. 68—72.

2.       Борисов Н.А., Попов Л.В., Блеткин А.Н. // Анналы хирургии. — 2002. — N 3. — С. 14—19.

3.       Ивашкявичене Л., Уждавинис Г., Волуцкене Э. и др. // Кардиология. — 2004. — N 2. — С. 19—21.

4.       Михеев А.А., Кранин Д.Л. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2000. — N 2. — С. 12—18.

5.       Островский Ю.П., Островский А.Ю., Сидоренко И.В. // Medicina. — 2002. — V. 38 (Suppl. 2).

6.       Braunwald E., Bristow M.R. // Circulation. — 2000. — V. 102. — P. IV-14—IV-23.

7.       Cooley D.A., Collins H.A., Morris G.C., Chapman D.W. // JAMA. — 1958. — V. 167. — P. 557.

8.       Cooley D A. //J. Cardiac. Surg. — 1989. — N 4. — P. 200.

9.       Dor V., DiDonato M. //Cur. Opin. Cardiol. — 1997. — N 12. — P. 533—537.

10.     Dor V., Sabatier M., DiDonato M. et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — V. 116. — P. 50—59.

11.     Jatene A.D. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985. — V. 89. — P. 321.

12.     Meizlish J.L., Berger M.J., Plaukey M. et al. // New Engl. J. Med. — 1984. — V. 311. — P. 1001.

13.     Menicanti L., DiDonato M. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — V. 124. — P. 886—890.

14.     Stoney W.S., Alford W.C. Jr., Burrus G.R., Thomas C.S. Jr. // Ann. Thorac. Surg. — 1973. — V. 15. — P. 394.

15.     Suma Y., Isomura T., Horii T. et al. // Eur. J. Card. Surg. — 2001. — V. 20. — P. 319—345.