Заболевания тазобедренного сустава занимают значительное место в структуре патологии опорно-двигательной системы, приводят к длительной нетрудоспособности и частой инвалидизации больных. Консервативное лечение не предотвращает дальнейшее развитие дегенеративно-дистрофического процесса у взрослых. Наиболее благоприятный исход обеспечивает оперативное лечение при начальных проявлениях болезни, однако нередко больные впервые обращаются за помощью на поздних стадиях.

Оперативное вмешательство имеет своей целью сохранение собственной функции тазобедренного сустава, увеличение площади нагружаемых поверхностей и более равномерное распределение нагрузки за счет изменения пространственного расположения вертлужной впадины в сочетании с изменением (или без него) нагружаемой поверхности головки бедра путем корригирующей его остеотомии [5–8].

При выборе метода оперативного лечения хирургу следует предусмотреть необходимость создания опороспособности, сохранения движений в оперированном суставе и устранения болевого синдрома. После определения показаний к операции необходимо также учитывать общее состояние, возраст и профессию больного, стадию диспластического коксартроза, состояние противоположного тазобедренного сустава, степень изменений в поясничном отделе позвоночника.

Предоперационную подготовку и обследование больных проводят по общепринятой методике. Большинство пациентов относятся к III – IV функциональному классу по классификации ASA.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным назначается подкожное введение низкомолекулярного гепарина – Фраксипарина (надропарин кальция).

В предоперационный период (за 2 часа до начала операции) и в первые три дня после вмешательства (первая инъекция – через 12 часов после операции) Фраксипарин назначается по 38 МЕ анти-Ха факторной активности на 1 кг массы тела 1 раз в сутки: при массе тела до 50 кг – 0,2 мл, от 50 до 70 кг – 0,3 мл, более 70 кг – 0,4 мл. Начиная с 4-го дня после операции Фраксипарин назначается по 57 МЕ анти-Ха факторной активности на 1 кг (до 70 кг – 0,4 мл, более 70 кг – 0,6 мл) один раз в сутки в течение всего периода риска возникновения тромбоза (до 21 дня). Такая методика применения антикоагулянта не приводит к статистически достоверному увеличению интра- и послеоперационной кровопотери и позволяет избежать возникновения тромбоэмболических осложнений.

С целью профилактики гнойных осложнений антибиотики цефалоспоринового ряда использовали за 1 час до операции, во время операции и в течение 3–5 суток после нее в терапевтических дозах.

Методами выбора анестезиологического пособия при такого рода оперативных вмешательствах являются спинномозговая анестезия и (при наличии противопоказаний к ней) эндотрахеальный наркоз. Спинномозговая анестезия проводится 2% раствором лидокаина с добавлением раствора адреналина. Длительность эффективной анестезии – 110–140 мин. Для эндотрахеального обезболивания используют закись азота, препараты для нейролептаналгезии.

Для уменьшения потерь глобулярного объема крови применяется метод гемодилюции кристаллоидами и коллоидными растворами в дозе 20–35 мл/кг. Гемодилюция начинается за 10–15 мин до начала обезболивания и проводится активно в первые 10–20 мин до начала интенсивной кровопотери на этапе рассечения губчатых костей. Введение после операции неорондекса позволяет сократить время для компенсации кровопотери в связи с привлечением в кровеносное русло интерстициальной жидкости и существенно снизить количество препаратов крови.

При диспластическом коксартрозе арсенал хирургических методов включает разгрузочные операции на мягких тканях типа Фосса, остеотомии проксимального отдела бедра, остеотомии таза, краевую моделирующую резекцию головки бедра и крыши вертлужной впадины, артродез тазобедренного сустава и тотальное эндопротезирование [1–4, 9, 10].

Большинство авторов считают, что декомпенсирующие операции на мягких тканях показаны лицам пожилого возраста и пациентам с сопутствующими заболеваниями, которым нельзя выполнять более тяжелые и продолжительные операции.

Остеотомии проксимального отдела бедра оказывают многогранное положительное воздействие на основные механизмы дегенеративно-дистрофического процесса в суставе и собственные, сохранившие функциональные возможности ткани больного. Учитывая наличие в большинстве случаев диспластического коксартроза многоплоскостной деформации бедра, при данном оперативном вмешательстве целесообразно одновременное использование разных вариантов межвертельной коррекции проксимального отдела бедренной кости с целью максимального выведения из-под нагрузки пораженных отделов головки и подведение под нагрузку наибольших участков с сохранившимся хрящевым покровом с одновременным улучшением конгруэнтности суставных поверхностей. Операция показана при I–II стадиях заболевания с достаточным для функции объемом движения. Менее оправдана эта операция при тяжелых стадиях коксартроза даже при сохранившихся движениях в суставе, поскольку после коррекции нагрузка опять приходится на патологически измененные суставные поверхности. В тяжелых случаях коксартроза межвертельная остеотомия (при невозможности иного оперативного вмешательства) выполняется для коррекции порочных установок конечности (сгибательно-приводящие контрактуры или наружные контрактуры) и одномоментного восстановления биомеханической оси нижней конечности. При недоразвитии вертлужной впадины наиболее рациональным представляется сочетание остеотомии бедра с остеотомией таза.

Остеотомия таза по патогенетическому воздействию схожа с межвертельной остеотомией бедренной кости, но предусматривает коррекцию тазового компонента. Ее цель – увеличение площади контактирования сочленяющихся суставных поверхностей с уменьшением удельной нагрузки на патологически измененные ее участки, поэтому она предназначена в основном для профилактики прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса. У взрослых применяется надвертлужная остеотомия таза, предложенная в 1950 г. К. Хиари. Суть ее сводится к остеотомии подвздошной кости на уровне верхнего края суставной впадины с последующим смещением нижней половины таза внутрь вместе с тазобедренным суставом. Операция технически несложна и при ее правильном выполнении дает прекрасные результаты. Однако надвертлужная остеотомия таза не улучшает конгруэнтность суставных поверхностей и ведет к сужению малого таза. Поэтому, стремясь устранить данный недостаток, некоторые авторы выполняют тройную остеотомию таза. Эта операция, несмотря на неплохие результаты, сложна, травматична, зачастую не устраняет латеропозицию сустава, а, следовательно, не избавляет больного от прогрессирования артроза. С нашей точки зрения, у взрослых предпочтение следует отдавать операции Хиари. У подростков и лиц молодого возраста при I стадии коксартроза может быть выполнена тройная остеотомия таза. Наиболее перспективно сочетание реконструкции вертлужной впадины и бедренной кости, что дает возможность корригировать оба компонента деформации и максимально приблизить биомеханические условия функционирования сустава к нормальным.

Определенное место в оперативном лечении диспластического коксартроза занимают различные виды моделирующей резекции головки бедра, а также краевая резекция оссификатов вертлужной впадины. Сочетание последних с надвертлужной остеотомией таза значительно расширяет диапазон ортопеда, особенно при лечении лиц молодого возраста. Эти операции хотя и не могут конкурировать с эндопротезированием, однако позволяют отодвинуть сроки протезирования на 5–10 лет, при этом в будущем условия для его проведения улучшаются.

К артродезу тазобедренного сустава прибегают в исключительных случаях – обычно у лиц с односторонним поражением тазобедренного сустава после ранее неоднократных вмешательств на суставе. Это связано с тем, что после исключения из движения тазобедренного сустава проявляются артрозные изменения в области контралатерального тазобедренного и гомолатерального коленного суставов, крестцово-подвздошных сочленениях, поясничном отделе позвоночника и симфизе даже при функционально выгодной установке конечности.

Эндопротезирование – один из основных методов лечения тяжелых поражений тазобедренного сустава. Этот тип операции применяется главным образом у лиц пожилого возраста, так как молодым людям в последующем потребуется реэндопротезирование. В зарубежных клиниках, на наш взгляд, показания к эндопротезированию расширены в ущерб сберегательным операциям.

Учитывая, что у большинства пациентов патологическим процессом поражен в той или иной мере и второй сустав, важно выработать очередность и оптимальные сроки операций на каждом тазобедренном суставе. Основные положения предложены В.Н. Гурьевым [2].

При двустороннем процессе оперативное лечение начинается, как правило, с сустава, в котором дегенеративно-дистрофический процесс более выражен. Если стадия коксартроза в обоих суставах одинаковая, операция проводится на суставе с более выраженным болевым синдромом. Это уменьшает боль, кроме того, операция, выполненная на более пораженном суставе, значительно улучшает состояние противоположного сустава.

Сроки оперативного вмешательства на другом суставе зависят от многих факторов, однако длительная отсрочка операции приводит к перегрузке ранее оперированного сустава. Если в процессе диспансерного наблюдения имеется тенденция к остановке прогрессирования патологического процесса, не следует торопиться со второй операцией.

Таким образом, оперативное лечение, выполненное при первой стадии заболевания, носит профилактический характер. Для первой стадии адекватным оперативным вмешательством при наличии шаровидной головки бедра является тройная остеотомия таза, при уплощении головки бедра предпочтительно производить надвертлужную остеотомию таза по Хиари.

При второй стадии заболевания самым рациональным вмешательством является надвертлужная остеотомия таза по Хиари в сочетании с декомпрессией тазобедренного сустава. Дополнительно выполненная корригирующая остеотомия бедра позволяет сохранить конгруэнтность сустава и вывести из-под нагрузки наиболее разрушенный участок головки.

При третьей стадии у лиц молодого возраста надвертлужная остеотомия таза в сочетании с декомпрессией сустава должна сопровождаться удалением оссификатов из вертлужной впадины и моделированием головки бедра. В случаях полного разрушения нагружаемой части головки выполнение сохранной операции не рационально, показано первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в исключительных случаях – артродез.

При двустороннем поражении тазобедренных суставов тактические подходы должны быть направлены на сохранение функции суставов.

Взаимоисключающими являются остеотомии бедра, когда одна из них приводит к латеропозиции бедра, а другая – к ее медиализации. По той же причине взаимоисключаются остеотомия таза по Хиари и тройная остеотомия таза, так как они способствуют перекосу таза.

Литература 

1. Волошенюк А.Н. Диспластический коксартроз (хирургическое лечение взрослых).– Мн., 2003. 

2. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. – 2-е изд., испр. и доп. – Таллин: Валгус,1984.   

3. Имамалиев А.С., Паршиков М.В., Зоря В.И.// Оперативное лечение заболеваний крупных суставов: Сб. науч. трудов. – Л., 1986. – С. 4–10.    

4. Корж А.А., Сименач Б.И., Мителева З.М. // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1987. – N 6. – С. 1–7.

5. Крюк А.С., Соколовский А.М. // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1987. – N 4. – С. 5–10. 

6. Соколовский А.М., Крюк А.С. Хирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустава. – Мн.: Наука и техника, 1993.

7. Bombelli R., Santore A., Poss A. // Clin. Orthop. – 1984. – N182. – P. 69–78.

8. Chiari K., Schwagerl X. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. – 1976. – V. 62, N5. – P. 560–568.

9. Gibson P.H., Benson M.K.D. // J. Bone Joint Surg. Brit. – 1982. – V. 64, N2. – P. 169–175.  

10. Steel H. // Congenital dislocation of the hip. – New York, 1982. – P. 567–594.