Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Patsiayuk I.V.

Institute for Advanced Training and Retraining of Healthcare Personnel of the Belarusian State Medical University, Minsk

Telmisartan: effectiveness, safety and knowledge – advantages in clinical practice

Резюме. Особенности фармакокинетики телмисартана определяют ряд его преимуществ по сравнению с другими препаратами группы блокаторов рецепторов ангиотензина II и представителями других классов антигипертензивных препаратов. Особое внимание уделено эффективности телмисартана в достижении основной цели лечения – максимального снижения смертности и общего риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе высокого и очень высокого риска, что демонстрируется в клинических исследованиях. Телмисартан, обладая благоприятным профилем безопасности и переносимости и наиболее низкой частотой случаев отмены терапии в связи с малым количеством побочных эффектов, сопоставимых с плацебо, способствует повышению приверженности к лечению.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, телмисартан, клинические рекомендации, антигипертензивная терапия, органопротекция, метаболический профиль, сердечно-сосудистый риск.

Медицинские новости. – 2024. – №3. – С. 43–47.

Summary. The pharmacokinetics of telmisartan determine a number of its advantages compared to other drugs in the group of angiotensin II receptor blockers and representatives of other classes of antihypertensive drugs. Attention is paid to the effectiveness of telmisartan in achieving the main goal of treatment – the maximum reduction in mortality and the overall risk of cardiovascular and renal complications in patients with arterial hypertension, including high and very high risk, as demonstrated in clinical studies. Telmisartan, having a favorable safety lity profile and the lowest incidence of discontinuation of therapy due to a small number of side effects comparable to placebo, helps to increase adherence to treatment.

Keywords: arterial hypertension, telmisartan, clinical guidelines, antihypertensive treatment, target-organ protection, metabolic profile, cardiovascular risk.

Meditsinskie novosti. – 2024. – N3. – P. 43–47.

Во всем мире наблюдается рост заболеваемости артериальной гипертензией (АГ): за последние 30 лет число пациентов удвоилось (согласно базе данных NCD Risk Factor Collaboration, включающей 1201 популяционное исследование и 104 млн участников). Глобальная стандартизированная по возрасту распространенность АГ у взрослых в возрасте 30–79 лет в 2019 году составила 32% у женщин и 34% у мужчин, достигая в некоторых регионах 50%. В Республике Беларусь по результатам общенационального эпидемиологического исследования основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний среди населения (STEPS 2020) доля лиц с АГ составляет 30,8%; в 2022 году зарегистрированы более 2,2 млн пациентов с АГ, при этом в структуре впервые выявленных случаев заболевания более 50% занимают осложненные формы с ишемической болезнью сердца (ИБС) или цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) [1, 5, 14].

С величиной систолического АД (САД)≥140 мм рт. ст. ассоциируется приблизительно 70% общего бремени смертности и инвалидизации, отсутствие контроля АД обусловливает увеличение общей смертности в 1,5–2,0 раза, смертности, ассоциированной с сердечно-сосудистыми заболеваниями – в 2–2,5 раза, а летальных исходов вследствие цереброваскулярных осложнений – более чем в 3 раза. В Республике Беларусь в 2019 году среди всех умерших от ИБС доля пациентов с АГ составила 84,1%, а среди умерших от ЦВЗ – 83,9% [1, 14].

Основная цель лечения пациентов с АГ – это максимальное снижение смертности и общего риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Для ее достижения необходимы: 1) коррекция всех модифицируемых факторов риска; 2) предупреждение или замедление темпов прогрессирования поражения органов-мишеней; 3) выявление и лечение сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, ЦВЗ, хроническая болезнь почек (ХБП) и сахарный диабет (СД); 4) снижение уровня артериального давления (АД) менее 140/90 мм рт. ст., с последующим достижением целевых значений АД с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. При этом большинству пациентов в возрасте от 18 до 69 лет рекомендуется снижение систолического АД (САД) до 120–130 мм рт. ст., а пациентам в возрасте старше 70 лет – 130–140 мм рт. ст. при хорошей переносимости. Вне зависимости от возраста рекомендуется снижение диастолического АД (ДАД) <80 мм рт. ст. Снижение АД должно быть приоритетным по сравнению с выбором конкретных классов антигипертензивных препаратов, поскольку польза от лечения в значительной степени обусловлена снижением АД. Решение о начале медикаментозного лечения, как продемонстрировали результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и мета-анализов, должно основываться в первую очередь на показателях АД [1, 14].

Для антигипертензивной терапии используют пять основных классов антигипертензивных препаратов, которые кроме эффекта снижения АД обладают органопротективными свойствами и продемонстрировали в РКИ доказанное положительное влияние на снижение смертности и риска развития сердечно-сосудистых осложнений: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики (тиазидные, тиазидоподобные), бета-адреноблокаторы (БАБ). Эти препараты и их комбинации рекомендуются в качестве основы стратегии антигипертензивного лечения. Одним из ключевых механизмов контроля АД является воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) – блокада этого пути обусловливает не только высокую антигипертензивную эффективность, но и возможность устранения негативных влияний ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему, липидный и углеводный обмены, его влияния на развитие провоспалительных и протромботических состояний. Четыре класса антигипертензивных препаратов реализуют через этот путь свои эффекты: иАПФ, БРА, БАБ и антагонисты альдостерона [1, 3, 14].

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Антигипертензивный эффект БРА осуществляется через блокаду ангиотензиновых рецепторов 1 типа (АТ1), которая приводит к расслаблению гладкой мускулатуры сосудов, снижению активности альдостерона, уменьшению реабсорбции натрия в проксимальных канальцах. БРА также замедляют высвобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и нервных окончаний, вызывая снижение гиперактивности симпатической нервной системы. Антигипертензивные препараты, блокирующие РААС – иАПФ и БРА – в большей степени, чем другие классы, снижают альбуминурию и замедляют прогрессирование ХБП, предотвращают или приводят к обратному развитию гипертрофии левого желудочка и ремоделированию мелких артерий, снижают риск развития пароксизмов фибрилляции предсердий. Способность БРА подавлять все эффекты ангиотензина II независимо от пути его образования обусловливает преимущество в ситуации, когда у пациентов при длительном применении иАПФ может развиться феномен «ускользания» антигипертензивного эффекта, поскольку ангиотензин II синтезируется не только с участием ангиотензинпревращающего фермента, но и с помощью других ферментов (химаза, катепсин). БРА характеризуются наиболее благоприятным по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов профилем переносимости и малым количеством побочных эффектов. В клинической практике доступно 8 молекул из группы БРА: лозартан, кандесартан, олмесартан, азилсартан, эпросартан, ирбесартан, валсартан и телмисартан, которые имеют различия в молекулярной структуре, в связывании с рецепторами, обладают отличающимися фармакологическими свойствами. Четыре молекулы БРА: лозартан, кандесартан, олмесартан и азилсартан – пролекарства, которые требуют активации в желудочно-кишечном тракте и печени до их активных форм. Эпросартан, ирбесартан, валсартан и телмисартан не являются пролекарствами и не требуют метаболической активации [4, 14].

Телмисартан: антигипертензивная эффективность

БРА характеризуются дозозависимым гипотензивным действием, диапазон эффективных доз телмисартана составляет 40–80 мг/сутки. Антигипертензивная эффективность телмисартана изучена в ряде сравнительных клинических исследований, где продемонстрированы его преимущества в сравнении с другими представителями БРА, а также других классов антигипертензивных препаратов. В РКИ PRISMA I и PRISMA II сравнивали антигипертензивную эффективность телмисартана в дозе 40–80 мг/сут и рамиприла в дозе 2,5–10 мг/сут у пациентов с АГ 1–2 cтепени: в конце 14-недельного периода наблюдения снижение среднесуточного АД снизилось в группе телмисартана было значимо больше такового в группе пациентов, принимавших рамиприл [21]. Мета-анализ 7 РКИ, опубликованный в 2023 году D. Zhao, продемонстрировал большую эффективность телмисартана в сравнении с периндоприлом в снижении ДАД (при сопоставимом эффекте обоих препаратов в снижении САД) [25]. В мета-анализе J.M. Neutel пяти многоцентровых исследований сравнивали антигипертензивное действие телмисартана, других БРА (лозартана и валсартана) и амлодипина: телмисартан в дозе 80 мг значимо превосходил по антигипертензивной эффективности первых представителей класса БРА [16].

Ключевым аспектом современной антигипертензивной стратегии является комбинированная терапия основными классами антигипертензивных препаратов с преимущественным назначением в фиксированных дозах, кроме пациентов низкого риска с АГ I степени (САД <150 мм рт. ст.), в возрасте 80 лет и старше или ослабленных («хрупких») пациентов, которым может назначаться монотерапия. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор РААС и БКК или диуретик (тиазидный, тиазидоподобный). При выборе компонентов фиксированной комбинации необходимо учитывать критерии: доказанная способность снижать АД, доказанная способность снижать заболеваемость и смертность, хороший профиль безопасности и переносимость, наличие данных о пользе при различных клинических состояниях и в разных возрастных группах [1, 14]. Антигипертензивные свойства комбинации телмисартана и гидрохлортиазида изучались в РКИ, в реальной клинической практике: оба препарата имеют длительный опыт использования и обширную доказательную базу эффективности и безопасности. В 2013 году в мета-анализе 7 рандомизированных клинических S.E. Kjeldsen и соавт. провели изучение антигипертензивной эффективности и переносимости различных дозировок комбинации телмисартана с гидро-хлортиазидом в сравнении с монотерапией телмисартаном. Комбинированная терапия телмисартана с гидрохлортиазидом по сравнению с монотерапией телмисартаном способствовала более выраженному снижению САД, большей частоте достижения целевого САД по сравнению с монотерапией телмисартаном. Особое внимание было уделено аспектам применения телмисартана с гидрохлортиазидом у пациентов в возрасте ≥65 лет: комбинированная антигипертензивная терапия имела хороший профиль переносимости вне зависимости от возраста больных, частота нежелательных явлений была сопоставима с плацебо [11]. В исследовании ATHOS (A comparison of Telmisartan plus Hydrochlorothiazide with amlodipine plus hydrochlorothiazide in Older patients with predominantly Systolic hypertension) комбинация телмисартана с гидрохлортиазидом была эффективнее комбинации амлодипина с гидрохлортиазидом [15]. В исследовании SMOOTH (Study of Micardis (telmisartan) in Overweight/Obese patients with Type 2 diabetes and Hypertension) телмисартан с гидрохлортиазидом превосходил комбинацию валсартана с гидрохлортиазидом у пациентов с СД и ожирением [17].

Телмисартан: фармакокинетические свойства и преимущества

Телмисартан обладает рядом уникальных фармакокинетических свойств.

Очень высокая афинность к рецепторам ангиотензина II первого типа. Сродство молекул сартанов к рецепторам АТ1 возрастает в ряду: лозартан ≤ валсартан ≤ кандесартан < олмесартан < телмисартан. Таким образом, телмисартан демонстрирует наиболее сильное связывание с указанными рецепторами, а также обладает медленной диссоциацией из связи с рецептором.

Телмисартан обладает самым длительным периодом полувыведения среди БРА, превышающим 24 часа. В клинической практике о длительности действия антигипертензивного препарата судят по отношению остаточной (через 24 часа после приема последней дозы) к пиковой (максимальное действие в момент максимальной концентрации препарата в крови) активности: индекс Т/Р (Т – trough, P – peak). Для эффективного действия в течение 24 часов необходимо, чтобы к концу суточного периода действия сохранялось не менее 50% пиковой активности. При приеме один раз в день телмисартан обеспечивает клинически значимое снижение остаточного САД и ДАД, сравнимое со снижением АД на пике действия. Для дозы 40 мг отношение остаточной активности к пиковой составляет 66% для САД и 100% для ДАД, для дозы 80 мг – 92% и 100% для САД и ДАД соответственно [1, 20].

Перечисленные фармакокинетические свойства телмисартана объясняют его длительное (более суток) действие, что в клинической практике имеет особое значение: достигается стабильно равномерный контроль АД в течение суток, в том числе в опасные утренние часы после пробуждения пациента, когда обусловленное активацией РААС и симпато-адреналовой системы повышение АД ассоциируется с существенным повышением риска сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании MICCAT-2 (Micardis (telmisartan) Community Ambulatory Monitoring Trial) антигипертензивные свойства телмисартана и его комбинации с гидрохлортиазидом изучались на протяжении суток в реальной клинической практике [19]. Кроме доказанного в общей популяции пациентов существенного снижения уровней АД, терапия телмисартаном привела к статистически значимому снижению величины утреннего подъема САД/ДАД на 11,5/7,0 мм рт. ст. (p<0,001). В группе пациентов с изначально повышенной величиной утреннего подъема САД (>30 мм рт. ст.) уменьшение величины утреннего подъема САД/ДАД составляло 17,2/10,1 мм рт. ст. соответственно (p<0,05 в сравнении с пациентами, не имеющими повышенной величины утреннего подъема АД). Благоприятное влияние телмисартана на утренние подъемы АД у пациентов пожилого возраста продемонстрировано в исследовании ATHOS: снижение САД в последние 6 ч действия препаратов было статистически значимо более выражено в группе телмисартана, в сравнении с группой амлодипина – 18,3 и 17,4 мм рт. ст. соответственно. Длительный период полувыведения (более 20 ч) сохраняет действие препарата значимым до 48 часов, что также важно для контроля АД в ситуациях со смещением приема очередной дозы лекарственного средства [19].

Объем распределения телмисартана составляет 500 литров, что значительно превышает значения показателя у других БРА (например, у кандесартана он составляет 9,1 литра, у ирбесартана – 50–90 литров, у азилсартана – 16 литров). Такой большой объем распределения и характерная телмисартану высокая липофильность определяют возможность блокады не только системной, но и тканевой (местной) РААС, что обеспечивает органопротективные свойства и уменьшение (регресс) поражения органов-мишеней [1, 20].

Телмисартан: защита органов-мишеней

В аспекте эффективности антигипертензивной терапии важным являетсяпредупреждение или замедление темпов прогрессирования поражения органов-мишеней. Телмисартан реализует органопротективные свойства, исходя из своих уникальных фармакокинетических характеристик, что демонстрирует в клинических исследованиях. В РКИ продемонстрирована способность телмисартана уменьшать выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка. Так, в исследовании TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease), на фоне применения телмисартана в сравнении с плацебо отмечалось уменьшение частоты новых случаев гипертрофии миокарда левого желудочка на 37%. Конечными точками в исследовании были: смерть от сердечно-сосудистых причин / инфаркт миокарда / ИМ / инсульт / госпитализация по поводу сердечной недостаточности. Результаты исследования показали, что в группе телмисартана частота неблагоприятных событий была достоверно ниже, чем в группе плацебо [22].

Телмисартан способствует улучшению упруго-эластических свойств сосудистого русла, что продемонстрировано в сравнительном исследовании влияния телмисартана и дигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов на жесткость сосудистой стенки и уровень АД у пациентов с АГ (Kinouchi K., Ichihara A., 2010). Также у пациентов, получавших телмисартан, был отмечен лучший контроль диастолического АД [10].

Кардиопротективное влияние телмисартана было продемонстрировано в двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании в параллельных группах ONTARGET. В РКИ было включено 25620 пациентов, в качестве первичной комбинированной точки оценивали смерть от сердечно-сосудистой причины / инфаркт миокарда / инсульт / госпитализация вследствие сердечной недостаточности. Телмисартан не уступал по эффективности рамиприлу, который является золотым стандартом в профилактике осложнений у пациентов группы высокого риска, в отношении снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов, имеющих кардиоваскулярную патологию или сахарный диабет с поражением органов-мишеней без признаков сердечной недостаточности. Телмисартан показал лучший профиль переносимости (по количеству побочных эффектов у пациентов, получавших телмисартан по сравнению с рамиприлом реже развивались кашель и ангионевротический отек), что отразилось на длительности приема препарата [23].

Результаты исследований TRANSCEND и ONTARGET послужили основанием для регистрации показания к применению телмисартана: профилактика сердечно-сосудистых заболеваний(снижение частоты осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: с атеротромботическими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических артерий); с сахарным диабетом 2-го типа с подтвержденным поражением целевых органов). Рекомендуемая доза для профилактики сердечно-сосудистых событий составляет 80 мг/сутки [22, 23].

АГ является одной из основных причин развития нефропатии и ХБП. В свою очередь, нефропатия существенно усугубляет течение АГ и ухудшает возможности контроля АД. Тесная взаимосвязь патологии почек с кардиоваскулярными проблемами способствует тому, что в структуре причин смерти нефрологических пациентов первое место занимают сердечно-сосудистые осложнения. Телмисартан оказывает нефропротективное действие, уменьшая выраженность микроальбуминурии и замедляя прогрессирование ХБП. Сравнительный анализ нефропротективных эффектов телмисартана проводился в рамках многоцентрового проспективного двойного слепого рандомизированного исследования AMADEO (A trial to compare telMisartan vs. losArtan in hypertensive type-2 DiabEtic patients with Overt nephropathy): выявлена статистически значимо большая эффективность телмисартана в снижении протеинурии в сравнении с лозартаном при сходном антигипертензивном эффекте обоих препаратов [7]. В РКИ DETAIL (Diabetics Exposedto Telmisartan and EnalaprIL) проводилось сравнение способности телмисартана и эналаприла предупреждать развитие диабетической нефропатии у пациентов с АГ и СД 2-го типа. Период наблюдения за пациентами составил 5 лет. Результаты исследования DETAIL обнаружили выраженный нефропротективный эффект при приеме телмисартана [8]. В исследовании VIVALDI (inVestIgate the efficacy of telmIsartan versus VALsartan in hypertensive type 2 DIabetic patients with overt nephropathy) изучалась способность телмисартана и валсартана уменьшать протеинурию у пациентов с СД. Оба БРА уменьшали экскрецию белка, однако в группе валсартана достоверно чаще требовалось добавление к терапии второго антигипертензивного препарата из-за недостаточного снижения АД [8]. Исследование INNOVATION (INcipieNtto OVert: AngiotensinII receptor blocker, Telmisartan, Investigation On type 2 diabetic Nephropathy) продемонстрировало, что телмисартан у пациентов с СД способен предотвращать прогрессирование микроальбуминурии. Ренопротективный эффект имел место и у пациентов с исходно нормальным уровнем АД, что доказывает наличие дополнительных нефропротективных механизмов у телмисартана [13].

Телмисартан является одним из самых изученных представителей БРА: программа клинических исследований по защите органов-мишеней PROTECTION включает 10 клинических исследований и более 6500 пациентов из 32 стран.

Телмисартан: метаболические эффекты

Телмисартан является «метаболическим» сартаном, обладая уникальным свойством активировать рецепторы пролиферации пероксисом гамма-подтипа (PPAR-гамма-рецепторы, Peroxisome proliferator-activated receptors). PRAR-гамма-рецепторы являются внутриклеточными рецепторами, которые передают гормональные сигналы и принимают участие в контроле метаболизма углеводов и липидов [18]. На фоне стимуляции PPAR-гамма-рецепторов происходит повышение чувствительности тканей к инсулину, повышение выработки адипонектина, снижение концентрации триглицеридов в крови, уменьшение риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, стимуляция вазодилатации, реализуются процессы кардио- и ангиопротекции, что доказано в ряде клинических исследований. В исследованиях TRANSCEND и PRoFESS на фоне терапии телмисартаном, отмечалось снижение риска развития СД 2-го типа на 16%. По данным выполненного мета-анализа, влияние телмисартана на массу тела и распределение жира в организме было выявлено снижение объема висцеральной жировой ткани на 18% (G. Joo Choi, H. Min Kim и соавт., 2016) [1].

Метаболические эффекты телмисартана представляют его привлекательным антигипертензивным препаратом для контроля АД у пациентов с метаболическим синдромом и ожирением.

Телмисартан: безопасность

БРА характеризуются наиболее благоприятным по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов профилем переносимости и наиболее низкой частотой случаев отмены терапии в связи малым количеством побочных эффектов, сопоставимых с плацебо. Фармакокинетические характеристики телмисартана определяют его профиль безопасности. Преимущественный метаболизм телмисартана – это биотрансформация путем конъюгации с глюкуронидом; метаболиты практически неактивны. Учитывая, что телмисартан не метаболизируется системой цитохрома печени Р450, он практически не взаимодействует с препаратами, метаболизирующимися по этому механизму, что представляется важным для клинической практики, поскольку, согласно статистике, около 30% серьезных побочных эффектов обусловлено нежелательным лекарственным взаимодействием. Телмисартан – препарат с преимущественно печеночной элиминацией (только 1% экскретируется почками), поэтому не требует коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью. Опыт применения телмисартана пациентами с тяжелыми нарушениями функции почек или находящимися на гемодиализе ограничен, для данной категории рекомендована начальная стартовая доза 20 мг [12, 20].

У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени суточная доза телмисартана не должна превышать 40 мг/сутки, пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени – противопоказан [12, 20].

Фармакокинетика телмисартана у лиц старше 65 лет не отличается от таковой у более молодых пациентов, поэтому коррекции дозы у пациентов пожилого возраста не требуется; препарат не кумулирует [12, 20].

Вопросы выбора и замены лекарственных средств

При выборе лекарственного средства, врач решает общие вопросы [2].

Выбор класса лекарственного средства (осуществляется с учетом клинических рекомендаций и нормативно-правовых актов).

Выбор (замена) лекарственного средства внутри класса, допуская наличие класс-эффекта, например, БРА у пациентов с АГ снижают АД и риск сердечно-сосудистых осложнений, нужно учитывать и имеющиеся различия, которые обусловлены фамакокинетическими характеристиками – лекарственные средства могут иметь различия как по основному, так и по побочному действию, поэтому целесообразно руководствоваться при выборе лекарственного средства внутри класса данными клинических исследований (в инструкции по медицинскому применения – зарегистрированные показания). Фармакокинетические характеристики телмисартана определяют его отличия от других БРА, что подтверждено в РКИ; в инструкции по медицинскому применению наряду с показанием «лечение артериальной гипертензии» зарегистрировано – «профилактика сердечно-сосудистых заболеваний».

Выбор между оригинальным и генерическим лекарственным средством осуществляется в соответствии с аспектами качества генерического лекарственного средства, которыми являются биоэквивалентность, терапевтическая эквивалентность и терапевтическая взаимозаменяемость.

Выбор конкретного генерического лекарственного средства должен проводиться на основе информации о способе его производства (соблюдение стандарта GMP – Good Manufacturing Practic, Надлежащая производственная практика) и данных исследований конкретного генерика. Истинная безопасность лекарства может быть выяснена только в широкой медицинской практике. Заблуждением является мнение: если лекарственное средство разрешено для медицинского применения, то оно всесторонне изучено, и его безопасность отражена в инструкции по медицинскому применению. Именно постмаркетинговые клинические исследования выявляют риск редких и очень редких нежелательных (побочных) реакций. Исследование антигипертензивной эффективности и безопасности телмисартана и его комбинаций с гидрохлортиазидом «ТАНДЕМ» было проведено в условиях реальной клинической практики в Словении: 1234 пациента с АГ принимали препараты «Телмиста» и «Телмиста Н» (KRKA, Cловения). Через 16 недель на фоне лечения произошло статистически значимое (p<0,0001) снижение САД и ДАД на 21,03±16,72 и 9,31±9,70 мм рт. ст. соответственно. Среди пациентов с изолированной систолической АГ терапия телмисартаном и его комбинаций с гидрохлортиазидом также была высокоэффективна. Достичь целевых уровней АД удалось почти у 2/3 пациентов. Эффективность терапии препаратами «Телмиста» и «Телмиста Н» как отличную или очень хорошую оценили 94% врачей [24]. Результаты российского, многоцентрового, открытого, проспективного исследования эффективности и безопасности препаратов «Телмиста» и «Телмиста H» у пациентов с артериальной гипертензией опубликованы в 2022 году: на фоне терапии препаратами 89% пациентов с АГ достигли целевого уровня АД, что сопровождалось улучшением метаболического профиля, регрессом гипертрофии миокарда левого желудочка и микроальбуминурии (у 50% пациентов) наряду с улучшением качества жизни через 24 недели лечения. Антигипертензивная и органопротективная эффективность сопровождалась отличной переносимостью. С учетом доступности «Телмиста» и «Телмиста H» могут быть препаратами выбора у лиц с АГ особенно с метаболическими нарушениями для максимального снижения сердечно-сосудистого риска [6].

Приверженность к лечению

Описанные выше фармакокинетические свойства телмисартана, обусловливающие его длительное действие, эффективный контроль АД в течение 24 часов при однократном применении, хорошая переносимость, определяют повышение приверженности пациентов к лечению, которая зависит от многих факторов. В обновленных Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ особое внимание уделяется приверженности к антигипертензивной терапии. Низкий уровень приверженности – самая частая причина недостаточного контроля уровня АД и неэффективности лечения АГ; связана с повышенным сердечно-сосудистым риском и определяет неблагоприятный для пациента прогноз. Для повышения приверженности пациентов к антигипертензивной терапии целесообразно использовать препараты с длительным действием, к числу которых относится телмисартан, обладающий благоприятным профилем безопасности, для сокращения числа принимаемых таблеток – использовать фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Фиксированная комбинация телмисартана с гидрохлортиазидом соответствует требованиям, предъявляемым к антигипертензивной терапии на современном этапе у большинства пациентов, и включает органопротективный потенциал телмисартана; наличие вариантов дозировок позволяет индивидуализировать лечение [1, 4, 14].

Заключение

Ключевым аспектом современной антигипертензивной стратегии является комбинированная терапия основными классами антигипертензивных препаратов с преимущественным назначением в фиксированных дозах. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор РААС и БКК или диуретик (тиазидный, тиазидоподобный). Телмисартан обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками:

– высокая афинность и наибольшее среди БРА сродство к рецепторам ангио-тензина II первого типа;

– длительный период полувыведения;

– значение индекса отношения остаточной активности к пиковой, которые определяют его антигипертензивную эффективность, позволяют контролировать АД стабильно в течение суток, в том числе в опасные утренние часы.

Телмисартан может успешно использоваться для достижения основной цели лечения – максимального снижения смертности и общего риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений у пациентов с АГ, в том числе высокого и очень высокого риска, что доказано в РКИ. Телмисартан, обладая благоприятным профилем безопасности и переносимости и наиболее низкой частотой случаев отмены терапии в связи с малым количеством побочных эффектов, сопоставимых с плацебо, способствует повышению приверженности к лечению.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Артериальная гипертензия: клиническое руководство / О.С. Павлова [и др.]; под общ. ред. Н.П. Митьковской. – Минск, 2023. – 68 с.

2. Курс лекций по клинической фармакологии: пособие / М.Р. Конорев [и др.]; под общ. ред. О.В. Курлюк. – Витебск, 2020. – 382 с.

3. Остроумова О.Д., Кочетков А.И. Антигипертензивные и органопротективные свойства фиксированной комбинации телмисартана и гидрохлоротиазида // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2019. – №15(4). – С.558–567.

4. Остроумова О.Д., Смолярчук Е.А., Бондарец О.В., Павлеева Е.Е. Клинические преимущества телмисартана: особенности фармакокинетики, фармакодинамики и возможности контроля артериального давления в течение суток // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2017. – №13(4). – С.550–557.

5. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в Республике Беларусь. STEPS 2020. Отчет по результатам Всемирной организации здравоохранения. – Минск, 2021. – 247 с.

6. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. Результаты российского, многоцентрового, открытого, проспективного исследования эффективности и безопасности препаратов Телмиста и Телмиста H у пациентов с артериальной гипертензией 1 и 2 степени // Системные гипертензии. – 2022. – №19(2). – С.17–26.

7. Bakris G., Burgess E., Weir M., et al. AMADEO Study Investigators. Telmisartan is more effective than losartan in reducing proteinuria in patients with diabetic nephropathy // Kidney Int. – 2008. – Vol.74, N3. – P.364–369.

8. Barnett A.H., et al. Preventing renal complications in diabetic patients: the Diabetics Exposed to Telmisartan And enalaprIL (DETAIL) study // Acta Diabetol. – 2005. – Suppl.1. – S42–S49.

9. Galle J., et al. VIVALDI investigators. Antiproteinuric effects of angiotensin receptor blockers: telmisartan versus valsartan in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy // Nephrol Dial Transplant. – 2008. – Vol.23, N10. – P.3174–3183.

10. Kinouchi K., Ichihara A., Sakoda M., et al. Effects of telmisartan on arterial stiffness assessed by the cardio-ankle vascular index in hypertensive patients // Kidney Blood Press Res. – 2010. – Vol.33, N4. – P.304–312.

11. Kjeldsen S.E., Schumacher H., Neldam S., Guthrie R.M. Telmisartan/Hydrochlorothiazide combination therapy for the treatment of hypertension: a pooled analysis in older and younger patients // J Clin Hypertens (Greenwich). – 2013. – Vol.15, N6. – P.380–388.

12. Kukes V.G., Sychev D.A., eds. Clinical Pharmacology. – M., 2015.

13. Makino H., Haneda M., Babazono T., et al. INNOVATION Study Group. Microalbuminuria reduction with telmisartan in normotensive and hypertensive Japanese patients with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of The Incipient to Overt: Angiotensin II Blocker, Telmisartan, Investigation on Type 2 Diabetic Nephropathy (INNOVATION) study // Hypertens Res. – 2008. – Vol.31, N4. – P.657–664.

14. Mancia G., Kreutz R., et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA) // J Hypertens. – 2023. – Vol.41, N12. – P.1874–2071.

15. Neldam S., Edwards C. ATHOS Study Group. Telmisartan plus HCTZ vs. amlodipine plus HCTZ in older patients with systolic hypertension: results from a large ambulatory blood pressure monitoring study // Am J Geriatr Cardiol. – 2006. – Vol.15, N3. – P.151–160.

16. Neutel J.M., Smith D.H.G. Evaluation of angiotensin II receptor blockers for 24-hour blood pressure control: meta-analysis of a clinical database // J Clin Hypertens. – 2003. – Vol.5. – P.58–63.

17. Sharma A.M., Davidson J., Koval S., et al. Telmisartan/hydrochlorothiazide versus valsartan/hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients with type 2 diabetes: the SMOOTH study // Cardiovasc Diabetol. – 2007. – Vol.6. – P.28.

18. Wakino S., Ronald E.L., Hsueh W.A. Vascular protective effects by activation of nuclear receptor PPARγ // Journal of Diabetes and its Complications. – 2002. – Vol.16, N1. – P.46–49.

19. White W.B., Lacourciere Y., Davidai G. Effects of the angiotensin II receptor blockers telmisartan versus valsartan on the circadian variation of blood pressure. Impact on the early morning period // Am J Hypertens. – 2004. – Vol.17. – P.347–353.

20. Wienen W., Hauel N., van Meel J.C.A., et al. Pharmacological characterization of the novel nonpeptide angiotensinII receptor antagonist // Br J Pharmacol. – 1993. – Vol.110, N1. – P.245–252.

21. Williams B., LacourciПre Y., Schumacher H., et al. Antihypertensive efficacy of telmisartan vs ramipril over the 24-h dosing period, including the critical early morning hours: a pooled analysis of the PRISMA I and II randomized trials // J Hum Hypertens. – 2009. – Vol.23, N9. – P.610–619.

22. Yusuf S., Teo K., Anderson C., et al. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial // Lancet. – 2008. – Vol.372 (9644). – P.1174–1183.

23. Yusuf S., Teo K.K., Pogue J., et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // N Engl J Med. – 2008. – Vol.358. – P.1547–1559.

24. Zaletel A., Knavs Vrhunec P., Barbic?-Z?agar B. Achieving Blood Pressure Control with Telmisartan and Fixed Dose Combination of Telmisartan and Hydrochlorothiazide // Cardiol Croat. – 2016. – Vol.11. – P.594–597.

25. Zhao D., Liu H., Chen S., Dong P. Antihypertensive effect of telmisartan versus perindopril in hypertensive patients // Bratisl Lek Listy. – 2023. – Vol.124, N5. – P.380–386.

Медицинские новости. – 2024. – №3. – С. 43-47.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.