Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Sadykova G.K.¹, Adambaev Z.I.², Mirdjuraev J.E.¹

¹Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan

²Urgench branch of the Tashkent Medical Academy, Uzbekistan

Magnetic stimulation (rTMS) for essential tremor in adolescents

Резюме. Обследованы и пролечены 24 подростка с эссенциальным тремором (ЭТ), которые были рандомизированы на две группы. Одна группа (12 подростков) получала ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) с частотой 1 Гц в область мозжечка и теменно-височные области (моторная кора) с двух сторон в течение 10 дней. Другая группа (n=12) получала пропранолол перорально в течение 30 дней. Результаты исследований позволили сделать вывод, что рТМС с частотой 1 Гц в область мозжечка и теменно-височные области (моторная кора) с двух сторон является относительно безопасным и потенциально эффективным неинвазивным методом лечения подростков с ЭТ, который уменьшает выраженность тремора. По эффективности рТМС сравним с пропранололом при лечении ЭТ. По этой причине рТМС может использоваться в качестве альтернативной терапии ЭТ.

Ключевые слова: эссенциальный тремор, подростки, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, пропранолол.

Медицинские новости. – 2024. – №2. – С. 81–83.

Summary. 24 sick adolescents with essential tremor (ET) were examined and treated, who were randomized into two groups. One group (12 adolescents) received rhythmic transcranial magnetic stimulation (rTMS) with a frequency of 1 Hz in the cerebellum and parietotemporal areas (motor cortex) on 2 sides for 10 days. Another group (n=12) received propranolol orally for 30 days. The results of our studies led to the conclusion that rTMS with a frequency of 1 Hz in the cerebellum and parietotemporal areas (motor cortex) on 2 sides is a relatively safe and potentially effective non-invasive method of treating adolescents with ET, which reduces the severity of tremor. The effectiveness of rTMS is comparable to that of treatment of ET with propranolol. For this reason, rTMS can be used as an alternative therapy for ET.

Keywords: essential tremor, adolescents, rhythmic transcranial magnetic stimulation, propranolol.

Meditsinskie novosti. – 2024. – N2. – P. 81–83.

Эссенциальный тремор (ЭТ) представляет собой двигательное расстройство, характеризующееся тремором обеих рук, часто головы и голоса. Это заболевание с хроническим, прогрессирующим течением [2, 12]. ЭТ среди населения в целом составляет 0,32%, варьирует от 0,04% у людей до 20 лет до 2,87% у людей в возрасте 80 лет и старше. В 2020 году число людей, страдающих ЭТ, во всем мире составило 24,91 миллиона [12].

Тремор рук может ограничивать основные повседневные действия, такие как кормление, питье, письмо и одевание. Пропранолол – самый эффективный препарат при лечении ЭТ (класс А), относится к группе неселективных ?-адреноблокаторов. Механизм антитреморного эффекта до сих пор не изучен, вероятно, осуществляется посредством блокирования ?2-адренорецепторов мышечных веретен. Обладает большей тропностью в отношении тремора рук. Суточная доза – 10–60 мг/сутки, разделенные на 2–3 приема [13]. Хотя лекарства могут быть эффективными при треморе, они часто плохо переносятся из-за седативных свойств или свойств, подавляющих активность нейронов. Пропранолол противопоказан при брадикардии, сахарном диабете, бронхиальной астме. Возможные побочные эффекты: снижение АД, депрессия [2].

Хирургические варианты используются для лечения лекарственно-резистентной ЭТ, в основном состоящие из глубокой стимуляции мозга и процедур радиочастотной или радиохирургической таламотомии, таламотомии гамма-ножом и, последние достижения – фокусированная ультразвуковая таламотомия – могут быть очень эффективными, но их инвазивный характер ограничивает их популярность [4].

В современной медицине все более широкое распространение приобретает транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – метод неинвазивной стимуляции мозга, основанный на принципе электромагнитной индукции. Суть данного метода заключается в том, что под воздействием сильного магнитного поля происходит деполяризация мембраны нервных клеток коры головного мозга. В последние 10–20 лет в клиническую практику вошла новая технология – ритмическая ТМС (рТМС). Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция – вид ТМС, при котором генерируется сразу серия импульсов частотой от 1 до 100 Гц. Разделяют два основных режима рТМС: низкочастотную и высокочастотную. При низкочастотной магнитной стимуляции (<1 Гц) происходит снижение возбудимости нейронов коры головного мозга, а при высокочастотной (>5 Гц) – повышение [15].

Известно, что тремор в конечностях связан с патологическими колебаниями вследствие нарушенных функций мозжечка. В этой связи, помимо того, что колебательная активность возникает в коре мозжечка, она также появляется во всей двигательной сети по путям мозжечок–таламус–кора (МТК) [10]. Учитывая участие МТК тракта в возникновении ЭТ, стимуляция мозжечка и коркового центра движения может быть эффективной при лечении пациентов с ЭТ [6]. Имеются сообщения, что мозжечковая рТМС значительно снижает амплитуду тремора и функциональную инвалидность, а также улучшает двигательные навыки (еда, рисование и одевание). Эти эффекты продолжались в течение 3 недель после последнего лечения. ТМС безопасна, если соблюдаются соответствующие рекомендации [8, 15].

Многочисленные исследования и наблюдения в клинической практике доказали, что ТМС является безопасной и хорошо переносимой процедурой у детей [1, 14].

Цель исследования – оценить эффективность воздействия на мозжечковые и корковые области рТМС низкочастотными (1 Гц) импульсами и сравнить с эффективностью при использовании пропранолола у подростков с ЭТ.

Материалы и методы

Нами были обследованы и пролечены 24 подростка с ЭТ: 10 девочек и 14 мальчиков, средний возраст которых составил 14,5±1,6 года (у мальчиков – 14,1±1,8 года, у девочек – 14,7±1,9). Больные находились на лечении в неврологическом отделении Ташкентского педиатрического института.

В процессе отбора исключены пациенты, если у них были противопоказания к приему ?-адреноблокаторов, наличие брадикардии, гипотонии, астмы или диабета, при отказе от исследования. Также исключались лица, у которых есть какие-либо противопоказания к воздействию магнитного поля, а также пациенты с судорогами в анамнезе.

Подростки с ЭТ были разделены на две группы; одна группа (n=12) получала рТМС в течение 10 дней, другая группа (n=13) – пропранолол в течение 30 дней. Этот рецепт включал начальную дозу 5 мг три раза в день (15 мг/день), если у пациентов не было побочных эффектов, с увеличением до 30 мг/день через 5 дней, а затем до 50 мг/день через 10 дней.

Для оценки клинических эффектов использовали клиническую шкалу Фана – Толоса – Марина (ФТМ) (Fahn, Tolosa, Marin Tremor Rating Scale, 1993), состоящую из трех подшкал. Часть A оценивает локализацию/тяжесть тремора (амплитуда), часть B оценивает конкретные двигательные задачи (письмо, рисование спирали и наливание доминирующими и недоминирующими руками), а часть C измеряет функциональную инвалидность из-за тремора (разговор, прием пищи, питье, гигиена, одевание, письмо, учеба и занятие в повседневной жизни). Баллы ФТМ варьируются от 0 до 156, и чем выше балл, тем тяжелее заболевание. Оценивали баллы ФТМ до лечения и через 1 месяц после терапии.

В группе рТМС пациенты получали по 600 импульсов рТМС в область мозжечка и теменно-височных областей (моторная кора) с двух сторон с частотой 1 Гц и интенсивностью 90% от моторного порога покоя (МПП) в течение 10 дней подряд. Ежедневная процедура заключалась в 20 сериях для каждой рТМС с частотой 1 Гц, каждая серия проводилась в течение 30 секунд с последующим 5-секундным перерывом, и каждая обработка длилась примерно 20 минут. МПП измеряли на основе самой низкой интенсивности стимуляции, необходимой для создания только пяти видимых сокращений из 10 стимуляций целевой мышцы (в нашем случае – правой короткой мышцы, отводящей большой палец). Для рТМС использовали катушку в форме восьмерки, подключенной к системе DuoMAG XT rTMS (Великобритания).

Статистический анализ проведили с использованием прикладных программ для Windows. Для этого анализа был принят уровень значимости 5%. Статистическую значимость определяли как p<0,05.

Результаты и обсуждение

Из 24 пациентов 13 (54,2%) имели положительный семейный (родственники первой или второй степени) анамнез ЭТ. Средний возраст пациентов составил 14,5±1,6 года, средняя продолжительность тремора у пациентов – 5,1±1,2 года. У всех обследованных наблюдался тремор рук, других локализаций тремора не отмечали. По общим клиническим данным (пол, возраст, семейный анамнез, продолжительность и тяжесть тремора) сопоставляемые группы до лечения были идентичные (таблица).

Таблица. Признаки тремора у больных до и после лечения

Примечание: * – статистически значимые различия показателей до и после лечения, р<0,05.

Следует отметить, что все пациенты хорошо переносили сеансы рТМС без серьезных побочных эффектов (не жаловались на головокружение, головную боль, судороги, обмороки). Ни один из участников, принимавших пропранолол, также не сообщил о каких-либо неблагоприятных побочных эффектах (например, о брадикардии, гипотонии).

В результате проведенного лечения (через 1 месяц) при сравнении показателей тремора в обоих группах отмечалось их снижение. Причем это снижение в обоих группах были одинаковыми как по выраженности тремора, так и по функциональной инвалидности и общему баллу (таблица, рисунок).

Существует множество методов лечения ЭТ. В этом исследовании мы сравнили эффективность рТМС и пропранолола при лечении ЭТ. Результаты нашего исследования показали, что не было статистически значимой разницы в терапевтическом эффекте между рТМС и пропранололом. Однако сам факт одинаковой терапевтической эффективности применения рТМС при ЭТ с пропранололом ставит метод рТМС по эффективности в один ряд с лекарственной терапией, обозначая его как альтернативная методика лечения ЭТ. Необходимо также отметить, что, по литературным источникам, начальная доза пропранолола короткого действия составляла 10 мг 2–3 раза в день, постепенно увеличивалась до 20–30 мг 3 раза в день, а поддерживающая доза составляла 10–320 мг/день [5, 11]. Тем не менее, клинический ответ на лечение пропранололом был весьма вариабельным. Исследования показали, что по сравнению с плацебо пропранолол облегчает клинические симптомы примерно у 40–50% пациентов, но некоторые пациенты не реагируют на препарат [13]. Кроме того, наиболее частыми побочными эффектами пропранолола являются брадикардия и бронхоспазм [5] и со временем побочные эффекты пропранолола могут усиливаться [9]. Во многих исследованиях указывает на то, что увеличенная активность мозжечка играет ключевую роль в патофизиологии ЭТ [7]. Соответственно, основываясь на этом механизме, в предыдущих исследованиях воздействие рТМС проводилась в области мозжечка. В этих исследованиях было продемонстрировано, что общий балл тремора снижался от исходного уровня на 26,11% после 15-дневных сеансов низкочастотной (1 Гц) рТМС [3]. Одним из важных моментов нашего исследования является то, что при воздействии рТМС в область мозжечка и теменно-височные области (моторная кора) с двух сторон общий балл тремора снизился от исходного уровня на 46,2%. Однако это сравнение не является корректным, так как сравниваются больные разных возрастных групп и с разной продолжительностью болезни. Но в этом есть «рациональное зерно», которое требует дальнейших исследований.

Заключение

Результаты наших исследований позволяют сделать вывод, что рТМС с частотой 1 Гц в область мозжечка и теменно-височные области (моторная кора) с двух сторон является относительно безопасным и потенциально эффективным неинвазивным методом лечения подростков с ЭТ, который уменьшает выраженность тремора. По эффективности рТМС сравним с пропранололом при лечении ЭТ, поэтому может использоваться в качестве альтернативной терапии ЭТ.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Allen C.H., Kluger B.M., Buard I. Safety of transcranial magnetic stimulation in children: a systematic review of the literature // Pediatr. Neurol. – 2017. – Vol.68. – P.3–17. doi: http://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.0

2. Alonso-Navarro H., García-Martín E., Agúndez J.A.G., Jiménez-Jiménez F.J. Current and future neuropharmacological options for the treatment of essential tremor // Current Neuropharmacology. – 2020. – Vol.18, N6. – P.518–537. 

3. Badran B.W., Glusman C.E., Austelle C.W., et al. A double-blind, sham-controlled pilot trial of pre-supplementary motor area (Pre-SMA) 1 Hz rTMS to treat essential tremor // Brain Stimulation. – 2016. – Vol.9, N6. – P.945–947. https://doi.org/10.1016/j.brs.2016.08.003

4. Dallapiazza R.F., Lee D.J., De Vloo P., et al. Outcomes from stereotactic surgery for essential tremor // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 2019. – Vol.90, N4. – P.474–482. https://doi.org/10.1136/jnnp-2018-318240

5. Ferreira J.J., Mestre T.A., Lyons K.E., et al. MDS evidence-based review of treatments for essential tremor // Movement Disorders. –  2019. – Vol.34, N7. – P.950–958. https://doi.org/10.1002/mds. 27700

6. Filip P., Lungu O.V., Manto M.-U., Bareš M. Linking essential tremor to the cerebellum: Physiological evidence // Cerebellum. – 2016. – Vol.15, N6. – P.774–780. https://doi.org/10.1007/s12311-015-0740-2

7. Maas R.P.P.W.M., Helmich R.C.G., Warrenburg B.P.C. The role of the cerebellum in degenerative ataxias and essential tremor: Insights from noninvasive modulation of cerebellar activity // Movement Disorders. – 2020. – Vol.35, N2. – P.215–227. https://doi.org/10.1002/mds.27919

8. Olfati N., Shoeibi A., Abdollahian E., et al. Cerebellar repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for essential tremor: A double-blind, sham-controlled, crossover, add-on clinical trial // Brain Stimulation. – 2020. – Vol.13, N1. – P.190–196. https://doi.org/10.1016/ j.brs.2019.10.003

9. Ondo W.G. Current and emerging treatments of essential tremor // Neurologic Clinics. – 2020. – Vol.38, N2. – P.309–323. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2020.01.002

10. Raethjen J., Deuschl G. The oscillating central network of Essential tremor // Clinical Neurophysiology. – 2012. – Vol.123, N1. – P.61–64. https://doi.org/ 10.1016/ j.clinph.2011.09.024

11. Sharma S., Pandey S. Treatment of essential tremor: Current status // Postgraduate Medical Journal. – 2020. – Vol.96, N1132. – P.84–93. https://doi.org/10.1136/ postgradmedj-2019-136647

12. Song P., Zhang Y., ZHa M., Yang Q., Ye X., Yi Q., Rudan 0I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). The global prevalence of essential tremor, with emphasis on age and sex: A meta-analysis // J Glob Health. – 2021. – Vol.11. – P.4–29.

13. Zhang M., Li W., Hu L., et al. Oral propranolol for treatment of the subgroups of essential tremor: A systematic review and meta-analysis protocol // BMJ Open. – 2020. – Vol.10, N1. – e032096. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032096

14. Куренков А.Л., Артеменко А.Р. Транскраниальная магнитная стимуляция в детской неврологии // Неврологический журнал имени Л.О. Бадаляна. – 2020.  Vol.1, N1. – P.47–63. doi: https://doi.org/10.17816/2686-8997-2020-1-01-47-63

15. Червяков А.В., Пойдашева А.Г., Коржова Ю.Е., Супонева Н.А., Черникова Л.А., Пирадов М.А. Современные терапевтические возможности ритмической транскраниальной магнитной стимуляции в лечении заболеваний нервной системы // РМЖ. – 2014. – №22. – С.1567.

Медицинские новости. – 2024. – №2. – С. 81-83.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.