Г. де Лабарейре (H. de Labareyre), Ж. Сайлан (G. Saillant)
Становится всё труднее говорить об адекватном лечении тендинопатий без возможности применения ударно-волновой терапии (УВТ). Эта методика, разработанная недавно, остаётся ещё относительно малоизвестной. Для частичного объяснения терапевтических эффектов этого метода терапии сначала необходимо рассмотреть несколько понятий, касающихся предположительного механизма действия. Ниже мы приводим результаты, полученные при обследовании 467 пациентов, для лечения которых в течение 4 лет мы применяли УВТ.
Предполагаемый механизм действия
Доказательств преимуществ применения радиальной УВТ в эксперименте на животных до использования этого метода у человека нет. Использование этого метода в ветеринарии (у скаковых лошадей) было начато параллельно с использованием его у человека. До настоящего времени гистологические данные об изменениях, происходящих при так называемой экстракорпоральной УВТ ограничены (8-10). Поэтому наше понимание механизмов действия этого метода терапии находится всё ещё на гипотетической стадии.
Возможно, роль УВТ примерно такая же, как у определённых «грубых» психотерапевтических техник, эффективность которых общепризнанна (глубокий поперечный массаж Cyriax, дефиброзирующий массаж и др.). Этот метод комбинирует механическое воздействие, биохимическое анальгезирующее действие и/или местное противовоспалительное действие. С помощью доплеровской эхографии было показано, что курс ударно-волнового воздействия на ротаторную манжету приводит к явлениям местной гиперваскуляризации [9]. Эти явления приводят к возрастанию активности местного обмена веществ. Ударные волны приводят к возникновению свежих микротравм, которые способствуют активизации процессов заживления, в отличие от хронических непрогрессирующих и резко болезненных повреждений (этот принцип используется для лечения некоторых видов псевдоартроза).
Методы
Для лечения больных, обратившихся к спортивному травматологу, с 1999 г. мы применяли аппарат Swiss DolorClast®. Сначала мы применяли этот метод лечения очень осторожно, а затем всё чаще, вследствие редкости побочных эффектов и полного отсутствия ухудшения состояния пациентов, страдающих тендинопатиями нижних конечностей. Неудовлетворительный начальный опыт лечения латерального эпикондилита заставил нас прекратить применение этого метода по этому показанию на 2 года, а затем мы вновь начали применять УВТ в этих случаях с менее агрессивными параметрами процедуры.
Протокол лечения
Существует три параметра работы устройства: число ударных волн, их частота и уровень энергии. Так как мы хотели соблюдать наиболее легко воспроизводимый протокол, то наш начальный выбор был обусловлен предшествовавшими швейцарскими и немецкими исследованиями. Такой подход к определению параметров процедуры представляет собой определённую «авантюру», поскольку именно эти параметры лечения не обязательно приведут к наилучшим результатам. Некоторые параметры слега изменялись в процессе нашего исследования, а также в зависимости от результатов других проводимых в настоящее время исследований.
Использованные параметры устройства
Пяточное сухожилие (тендинит ахиллова сухожилия), подошвенный апоневроз (подошвенный тендинит) и высокая энтезопатия сухожилий подколенной ямки: 2000 ударных волн, 9 Гц, 2,5 бар.
Пяточная энтезопатия (пяточная шпора), пателлярный тендинит (тендинит области надколенника), латеральный и медиальный эпикондилит: 200 ударных волн, 15 Гц, 1,5 бар (попытка использовать частоту 15 Гц для пателлярного сухожилия оказалась неудовлетворительной) (если переносимость была хорошей, то мы постепенно увеличивали давление до 2 или даже 2,5 бар).
Частота сеансов и количество сеансов
Избранный протокол предполагал наибольшую частоту сеансов 1 раз в неделю, а для профессиональных спортсменов – дважды в неделю. Общее число сеансов составило 6 или менее.
Мы уменьшили рекомендуемый интервал между сеансами (который составляет 2 недели), так как хотели провести сравнительно короткий курс, что особенно ценится среди спортсменов. Таким образом, максимальная продолжительность курса терапии для профессиональных спортсменов составила 18 дней, а для других пациентов – 36 дней. Нам не пришлось наблюдать каких-либо реакций непереносимости, которые являлись бы результатом укорочения интервала между отдельными сеансами.
Цель
Наша цель – показать, что если ударно-волновая терапия является эффективным способом лечения тендинопатий, то эффективность сохранится и при меньшем числе сеансов терапии. Поэтому наш протокол ограничивался 6 сеансами. Пациент мог отказаться от лечения и раньше, если чувствовал значимое существенное улучшение состояния.
После лечения и 6-недельного периода последующего наблюдения стало ясно, что в случаях частичного улучшения, что воспринималась пациентом как недостаточный результат, несколько дополнительных сеансов могли улучшить результат лечения. Мы провели подобные эксперименты у многих пациентов, хотя предварительные результаты лечения у них всегда считались неудовлетворительными.
Сила воздействия на рабочей части аппарата
Во всех случаях мы использовали максимальное переносимое пациентом давление на рабочей головке аппарата (обратный контроль, основанный на болевых ощущениях); воздействие оказывалось на наиболее болезненную зону без исключений. Сначала мы не применяли контактный гель, а затем начали применять его систематически (согласно технической демонстрации, проведенной физиками из компании EMS) и извлекли определённую выгоду из его использования. С другой стороны, мы никогда не применяли местной анестезии. Во многих случаях приходилось использовать широкую головку аппарата (20 мм), поскольку 5-миллиметровая головка могла вызвать поражение кожи.
Сопутствующее лечение
Пациенты были проинструктированы прекратить все сопутствующие методы лечения, за исключением ношения держателя пятки, что рекомендуется во всех случаях пяточных тендинопатий, и ношения неэластичного браслета на верхней части предплечья в случае локтевых тендинопатий.
Занятия спортом
Отказ от занятий спортом не требовался. Наоборот, пациенты были проинструктированы стараться продолжить занятия спортом, так, чтобы во время выполнения упражнений не возникало болевых ощущений. Как бы то ни было, мы допускали возникновение боли и её облегчение. Это решение является логическим следствием предполагаемого механизма действия УВТ: если имеет место возникновение микротравм, то продолжение физической активности «направит» процессы заживления в сторону улучшения функциональности, чего не удастся достичь в состоянии покоя.
Этот подход дискуссионный и может обусловливать умеренные результаты УВТ, которые мы получили для некоторых локализаций патологического процесса. Позднее мы ещё вернёмся к этому вопросу.
Показания и противопоказания
В дополнение к принципиальным противопоказаниям (беременность, детский возраст, местные опухолевые заболевания), мы посчитали важным акцентировать внимание на местных неврологических и циркуляторных проблемах, нарушениях коагуляции и антикоагулянтной терапии, а также алгодистрофиях. Верхней границы возраста не было.
Наши случаи представляли собой в основном тендинопатии нижних конечностей (84%): пяточные тендинопатии, подошвенные апоневрозы (и, возможно, неправильно распознанные талалгии, которые уменьшали эффективность лечения), высокие энтезопатии сухожилий подколенной ямки (все случаи подтверждались на МРТ), и пателлярные тендинопатии. Локтевые тендинопатии были представлены не так широко (16%), поскольку мы начали исследование этой патологии позже.
Длительность периода последующего наблюдения остаётся слишком маленькой для плечевых тендинопатий, и в настоящее время идёт исследование этой патологии в рамках изучения ревматологической патологии. Возможность разрушения кальцинатов ротаторной манжеты, что предсказывается сторонниками метода УВТ на основании экстраполяции разрушения камней мочеточника, является реальностью, хотя соответствующего результата удаётся достичь не у всех пациентов [7]. Кроме того, нельзя игнорировать обезболивающий эффект рассматриваемого метода терапии.
Оценка результатов
Оценка основана на данных от 467 пациентов, последнее обновление этих данных сделано в сентябре 2003 г. Никому из пациентов не проводилась сопутствующая терапия. Результаты представлены в Таблице 1.
ОХ+Х = очень хорошие и хорошие результаты; Н+О = неадекватные результаты и отсутствие положительного результата.
|
Показание
|
ОХ+Х
|
Н+О
|
Тендинит тела пяточного сухожилия (узловая или веретенообразная форма). n=205
среднее число сеансов
|
|
|
Тендинит прикрепления пяточного сухожилия. n=35
среднее число сеансов
|
|
|
Подошвенный тендинит. n=73
среднее число сеансов
|
|
|
Высокая энтезопатия сухожилий подколенной ямки. n=25
среднее число сеансов
|
|
|
Тендинит области надколенника. n=51
среднее число сеансов
|
|
|
Лучевой эпикондилит плечевой кости. n=50
среднее число сеансов
|
|
|
Локтевой эпикондилит плечевой кости. n=12
среднее число сеансов
|
|
|
Обсуждение
Полученные результаты необходимо сравнить с данными, опубликованными ранее [3-6]. 24 пациента (5%), с которыми не удалось связаться в течение периода последующего наблюдения, считались утраченными для наблюдения. Все оценки проводились как минимум через 6 недель после заключительного сеанса терапии. Этот период является необходимым временем для заживления микротравм, вызванных воздействием ударных волн.
РЭУВТ хорошо переносилась всеми пациентами, включенными в исследование. Лишь у нескольких пациентов с латеральным эпикондилитом возникала выраженная боль при использовании маленькой 5-миллиметровой рабочей части аппарата, которая затем была заменена на большую. Ни у одного из пациентов с тендинопатиями нижних конечностей не было выявлено ухудшения состояния после РЭУВТ с использованием описанных параметров процедуры. Необходимо подчеркнуть, что удовлетворительных результатов удалось достичь с помощью ограниченного числа сеансов. Среднее количество сеансов составило 4-5, что соответствует продолжительности курса терапии в 22 -29 недель, если сеансы проводились с интервалом в одну неделю. Это в меньшей степени ограничивает пациента в плане сроков и стоимости лечения. Сеансы терапии, несомненно, сопровождались болевыми ощущениями, что не является препятствием для проведения лечения. Мы не наблюдали непосредственных побочных эффектов (ран, кровоподтёков) при применении большой головки и описанных параметров процедуры. Отсроченные побочные эффекты (гипералгия, отёк, экхимозы) были незначительными и выявлялись примерно в 10% случаев.
Их наших результатов явно следует, что не все сухожилия одинаково отвечают на воздействие ударными волнами, хотя, возможно, эти результаты могут изменяться при использовании различных протоколов лечения. В таблице приведены результаты лечения пяточных энтезопатий и патологии пателлярного сухожилия после изменения силы и частоты ударных волн. Исходные результаты были значительно хуже. Другие авторы получили отличающиеся в лучшую сторону результаты, используя другие параметры процедуры [1]. Во многих других немецких публикациях сообщается об очень хороших результатах.
Мы попытались определить прогнозирующие факторы, способные повлиять на результат лечения 120 пациентов с пяточными энтезопатиями [6]. Ни возраст пациента, ни длительность симптомов, ни вид тендинопатии или интенсивность занятий спортом не влияли на результат лечения. Результаты были лучше у женщин, чем у мужчин, хотя женская популяция была значительно меньше.
В настоящее время невозможно адекватно оценить некоторые группы заболеваний вследствие малого размера выборки.
Необходимо сделать несколько комментариев к нашему решению разрешить продолжить пациентам продолжить занятия спортом, несмотря на ожидаемое возникновение болевых ощущений.
Например, для бегуна на длительные дистанции легко прекратить бег, как только появятся болевые ощущения. При занятиях спортом, предполагающим «взрывной» характер активности, сделать это можно зачастую только теоретически. В первой ситуации пациент не причиняет сухожилиям дополнительного вреда, наоборот, мы считаем, что такие нагрузки помогают ударно-волновой терапии, тогда как во второй ситуации (например, в случае игры в футбол или теннис) спортсмен может значительно превысить порог сопротивления сухожилия, совершая определённое движение, и тем самым поспособствовать дальнейшему повреждению сухожилия, что отрицательно повлияет на лечение. В настоящее время мы изменяем наш подход и начинаем ограничивать «взрывные» физические нагрузки.
Заключение
Являясь новым достижением в лечении тендинопатий, радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия представляет собой неинвазивный метод терапии и показывает довольно существенные результаты. Эффективность относительно короткого курса терапии и возможность продолжить дозированную и контролируемую физическую активность являются значительными аргументами в пользу использования этого метода у спортсменов, хотя это и не единственная область применения РЭУВТ.
Мы исследовали изолированное применение этого метода терапии. Вполне возможно, что при совместном применении традиционных методов терапии результаты могут быть ещё лучше.
Литература
1. Brunet-Guedj E, Brunet B, Girardier J, Renaud E: Traitement des tendinopathies chroniques par ondes de choc radiales J Traumatol Sport, 2002, 19, 239-243
2. Gremion G, Augros R, Gobelet Ch, Leyvraz PF : Efficacité de la thérapie par ondes de choc extra-corporelle dans les tendinopathies rebelles. J Traumatol Sport, 1999, 16, 117-121
3. Labareyre H (de), Saillant G : Evaluation de l’efficacité des traitements par ondes de choc radiales sur les tendinopathies du membre inférieur chez le sportif. Le spécialiste de Médecine du Sport, 2000, 28, 34-40
4. Labareyre H (de), Saillant G : Tendinopathies calcanéennes ; formes cliniques et évaluation de l’efficacité des ondes de choc radiales. J Traumatol Sport, 2001, 18, 59-69
5. Labareyre H (de), Saillant G : Tendinopathies du membre inférieur chez le sportif; intérêt du traitement par ondes de choc radiales. Reflexions Rhumatologiques, 2002, 47, 40-42
6. Labareyre H (de), Saillant G : A propos du traitement des ondes de choc radiales; actualisation des résultats. J Traumatol Sport, 2002, 19, 244-246
7. Noel E : Prise en charge des calcifications de la coiffe des rotateurs. 4ème Symposium de Rhumatologie, « Tête, Cou, Epaule », Paris, May 2002
8. Orhan Z, Alper M, Akman Y et al: an experimental study of extracorporeal shock waves in treatment of tendon injuries; preliminary report. J Orthop Sci, 2001, 6, 566-570
9. Peers K, Brys P, Lysens R: Power Doppler sonography measurement of tendon vascularity after ESWT. Muskuloskeletale Stosswellentherapie, Mainz, March 2001
10. Wang CJ, Ko JY, Chen HS: Shock wave-enhanced neovascularization at the tendonbone junction; an experiment in dogs. J Foot Ankle Surg, 2002, 41, 16-22
11. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS, Yang LC: Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res, 2003, 21, 984-989
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.