Болезнь депозитов гидроксиапатитов кальция, больше известная как кальцифицирующий тендинит плеча, характеризуется околосуставным образованием кристаллов основного фосфата кальция. Для обозначения этого заболевания параллельно используется несколько терминов: кальцифицирующий перитендинит, кальцифицирующий периартрит, околосуставная кальцификация, болезнь Дюплея [Duplay]. В настоящем сообщении для обозначения болезни депозитов кристаллов гидроксиапатита кальция будет использоваться термин «кальцифицирующий тендинит».

Согласно Wefling, частота рентгенологического выявления болезни депозитов кристаллов гидроксиапатита кальция варьирует от 2,7% до 20% у асимптомных пациентов. Что касается мышц плечевой ротаторной манжеты, то некоторые авторы соглашаются с тем, что кальцифицирующий тендинит чаще всего поражает сухожилие надостной мышцы, хотя в некоторых случаях выявляется сопутствующее поражение некоторых других сухожилий [2, 3, 4]. Депозиты образуются чаще всего на четвёртой и пятой декадах жизни. В большинстве сообщений указывается на большую склонность женщин  и представителей сидячих профессий к развитию этого заболевания [1, 3, 5]. 

Этиология кальцифицирующего тендинита неизвестна. Некоторые авторы связывают происхождение кальцифицирующего тендинита с возрастной дегенеративной слабостью мышц и повторными травмами сухожилия, что ведёт к дегенерации и некрозу коллагеновых волокон с последующей кальцификацией [6, 7]. В зависимости от стадии развития заболевания могут быть предложены различные патогенетические механизмы [5].

Как описано в работе Gerdesmeyer и Magosch, в естественном течении этого заболевания можно выделить отдельные фазы: фаза, предшествующая кальцификации; фаза кальцификации; фаза резорбции и фаза, следующая после кальцификации [9].

Симптомы заболевания выявляются менее чем у половины пациентов, на рентгенограммах у которых определяются кальцификаты ротаторной манжеты плеча. Если развивается кальцифицирующий тендинит, то пациенты жалуются на хроническую боль различной интенсивности и зачастую могут показать точку наибольшей болезненности, которая, как правило, находится в проекции головки плеча. Боль часто иррадиирует в область прикрепления дельтовидной мышцы, а также вдоль руки и шеи. Довольно часто боль усиливается ночью, особенно если пациент предпочитает спать на поражённой стороне. Клинически болевая дуга располагается между 70 и 110° абдукции. Болевой синдром длится несколько месяцев.

Острая боль во время фазы резорбции характеризуется высокой интенсивностью, что ведёт к нарушению трудоспособности, а также часто ночным дискомфортом. Как правило, эти симптомы разрешаются в течение короткого времени [10]. Терапия во время этой фазы направлена только на устранение боли. Ни экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), ни хирургическое вмешательство не показаны.

Однако в некоторых случаях естественное течение заболевания останавливается в стадии кальцификации на годы, поэтому хроническая боль, лёгкая или умеренная, может сохраняться в течение длительного времени. Если боль приобретает клиническое значение, то показаны ЭУВТ и хирургическое вмешательство.

В настоящее проспективное исследование было включено 120 пациентов с хроническим кальцифицирующим тендинитом сухожилия надостной мышцы. Наблюдение длилось по меньшей мере 6 месяцев. До начала лечения было получено информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включались пациенты, консервативное лечение которых оказалось безуспешным (холод, проприоцептивное растяжение, ультразвуковая терапия, инфильтрация области депозитов кортизоном, психотерапия). Диагноз кальцифицирующего тендинита подтверждался стандартизованной рентгенографией плеча в передне-задней проекции и при наружно-внутренней ротации. Размер кальцификатов должен был составлять или превышать 5 мм.

Для участия в исследовании были отобраны пациенты с хроническим/подострым болевым синдромом, согласно описанию De Palma [16]. Пациенты включались в две различные группы.

Группа 1 состояла из 48 пациентов (33 женщин, 15 мужчин). Средний возраст пациентов составил 42,2 года (+/- 8 лет), длительность болевого синдрома составила 6,4 месяца (+/- 5).

В группу 2 было включено 72 пациента (45 женщин и 27 мужчин). Средний возраст пациентов составил 47,3 года (+/- 12 лет), длительность болевого синдрома составила 8,2 месяца (+/- 4).

В качестве первичных критериев были определены: боль в состоянии покоя, измеренная с помощью визуальной аналоговой шкалы (0-10 баллов), ночная боль, боль при ежедневных физических нагрузках (ЕФН), общая удовлетворённость лечением, выраженная в баллах (от 0 до 10). Оценка данных проводилась на начальном этапе исследования перед применением вмешательства, сразу после лечения и через 6 месяцев после заключительного сеанса ЭУВТ.

В группе 1 лечение пациентов проводилось с помощью системы Sonocur^®. Этот аппарат излучает высокоэнергетические ударные волны, энергия которых изменяется от 0,04 мДж/мм² до 0,05 мДж/мм² (всего 8 уровней энергии). Пациенты группы 2 лечились с помощью аппарата Swiss DolorClast^®, который излучает низкоэнергетические волны с плотностью потока энергии от 0,02 мДж/мм² до 0,16мДж/мм² иглубиной проникновения до 30 мм.

На основании инструкции производителя, в группе 1 мы применяли 500 импульсов на сеанс терапии с частотой 2 Гц еженедельно.

Пациенты, лечившиеся с помощью аппарата Swiss DolorClast^®, получали по 2000 импульсов с частотой 4 Гц еженедельно. В обоих случаях интенсивность ударных волн подбиралась в зависимости от переносимости такого воздействия пациентом.

Таблица 1. Клинические данные пациентов.

Статистическая оценка была выполнена для средних и типичных различий путём анализа параметрических данных о внутригрупповой тенденции с помощью метода дисперсионного анализа. Уровень значимости был определён как 0,05.

Клинические данные пациентов приведены в Таблице 1. В начале исследования все 120 пациентов считали состояние своего плечевого сустава неудовлетворительным. Через 24 недели после применения ЭУВТ 39% пациентов в группе 1 и 34% пациентов в группе 2 не жаловались на боль, а у 35% пациентов каждой из групп отмечалось улучшение более чем на 75%. Результаты лечения в группе 1 были несколько лучше, чем в группе 2 (Таблица 2).

На начальном этапе (до лечения) интенсивность боли у пациентов группы 1 составила 5,8+/-1,7, а у пациентов группы 2 – 5,5+/-0,6. Через 24 недели после лечения интенсивность боли в группе 1 составила 1,9+/-0,6, а группе 2 – 2,1+/-0,5 (Таблица 3).

Таблица 2. Субъективная оценка успешности лечения через 24 недели после ЭУВТ.

Таблица 3. Результаты влияния лечения на боль по визуальной аналоговой шкале в конце лечения и через 24 недели после ЭУВТ. Выявляется значительное уменьшение боли по сравнению с начальным этапом. Значимых различий между двумя группами терапии не выявлено.

Семь пациентов из группы 1 и 11 пациентов из группы 2 не ответили на лечение. Позже им была выполнена чрезкожная пункция или артроскопическое хирургическое вмешательство.

Дискомфорт при выполнении ЕФН на начальном этапе в группе 1 составил 3,5+/-1,3, а в группе 2 – 3,6+/- 1,2. Через 6 месяцев эти показатели составили 1,1+/-0,4 и 1,0+/-0,5, соответственно (Таблица 4).

На сегодняшний день лечение хронического кальцифицирующего плечевого тендинита не стандартизировано, и корреляция между интенсивностью боли и депозитами кальцификатов не определена. Различные варианты консервативного лечения в основном используются одновременно. Инъекции кортизона в место поражения эффективны в течение короткого периода времени; доказательств относительно длительного периода наблюдений всё ещё недостаточно. Сообщается о различной частоте успешности лечения: от 30% до 85% в зависимости от автора и методики терапии. Обзор консервативных методов лечения ещё не опубликован, но несколько качественных исследований предоставили доказательства в пользу ЭУВТ, а также краткосрочных эффектов инъекций кортизона и психотерапии.

Экстракорпоральные ударные волны нашли применение в урологии и используются для лечения мочекаменной и желчекаменной болезней. Методика, используемая ортопедами, была внедрена Валхановым и Михайловым в 1991 г. для лечения несрастающихся переломов или замедленной консолидации переломов [17]. В двух отдельных исследованиях Loew и сотр. пришли к удовлетворительным результатам применения высокоэнергетических ударных волн для лечения кальцифицирующего тендинита плеча. Через 12 недель периода наблюдения после лечения 75% пациентов отметили значительное уменьшение выраженности симптомов заболевания и боли. Функциональный исход лечения был измерен с помощью шкалы Constant; было выявлено 30-процентное улучшение. Rompe и сотр. [14] сообщили о лечении 40 пациентов в кальцифицирующим тендинитом плеча. Эти авторы выявили увеличение оценки по шкале Constant до 77 пунктов по сравнению с исходными 48 пунктами. В этом исследовании частота неполного или полного разрушения кальцификатов составила 62%. Brunner и сотр. сообщили о 62 пациентах, которым была проведена ЭУВТ. Было выявлено улучшение на 80% [18].

В настоящем исследовании проведено сравнение эффектов низкоэнергетической ЭУВТ и терапии ударными волнами высоких энергий. У пациентов, лечившихся высокоэнергетическими ударными волнами (группа 1), результаты терапии были лучше, чем у пациентов, лечившихся низкоэнергетическими ударными волнами (группа 2). Как бы то ни было, низкоэнергетическая ЭУВТ была эффективна примерно у 65% пациентов; при этом местные анестетики не использовались. Применение низкоэнергетических экстракорпоральных ударных волн легко осуществимо, а боль значительно уменьшалась после 3-го сеанса терапии.

Мы не выявили клинически значимых побочных эффектов терапии, однако отметили появление небольших петехиальных кровоизлияний или гематом после высокоэнергетической ЭУВТ. Эти данные соответствуют уже опубликованным результатам исследований [19].

Одной из причин, объясняющей лучшие результаты высокоэнергетической ЭУВТ, является ультразвуковой контроль применения этого воздействия. В отличие от системы DolorClast^®, когда проведение процедуры основано на обратной связи с пациентом, в случае высокоэнергетической ЭУВТ используется ультразвуковой контроль выполнения процедуры.

Кроме того, фокусированные высокоэнергетические ударные волны характеризуются большей проникающей способностью, что необходимо для воздействия на кальцификаты.

1. Welfing I, Kahn MF, Desroy M, Paolaggi JP, De Sèze S: La maladie des calcifications tendineuses multiples. Rev Rhum, 32: 325 – 334, 1965.

2. Ark JW, Flock TJ, Flatow EL, Bigliani LU: Arthroscopic treatment of calcific tendonitis of the shoulder. Arthroscopy 8 (2): 183 – 188, 1992.

3. De Palma AF, Kruper JS: Long-term study of shoulder joints afflicted with and treated calcific tendonitis. Clin Orthop 20: 61 – 72, 1972.

4. Hayes CW, Conway WF: Calcium hydroxyapatite deposition disease. Radiographics 10 (6): 1031 – 1048, 1990.

5. Uthoff HK, Sarkar K: Calcifying tendonitis. Baillières Clinical Rheumatology 3: 567– 581, 1989.

6. Herherts P, Kadefors R, Hoyfors C, Sigholm G : Shoulder Pain and manual labor. Clin Orthop 191: 166 – 178, 1984.

7. Olsson O: Degenerative changes of the shoulder and their connection with shoulder pain. Acta Chirurgica Scandinavia, suppl. 181 : 1 – 110, 1953.

8. Sengar DPS, Mc Kendry RJ, Uthoff HK : Increased frequency of HLAA A1 in calcifying tendinitis. Tissues antigens, 29: 173 – 174, 1987.

9. Gärtner J, Simons B: Analysis of calcific deposits in calcifying tendonitis. Clin Orthop. 254: 111 – 120, 1990.

10. Mc Laughlin HL: The selection of calcium deposit for operation: The technique and results of operation. Surg Clinic North Am 43 (6): 1501 – 1504, 1963.

11. Pfister J, Gerber H: Chronic calcifyinf tendonitis of the shoulder-therapy by percutaneous needle aspiration and lavage: A prospective open study of 62 shoulders. Clinical Rheumatology, 16 (3): 269 – 274, 1997

12. Jerosch J, Strauss JM, Schmiel S: Arthroscopic treatment of calcufic tendonitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 7 (1): 30 – 37, 1998.

13. Loew M, Jugorwski W; Mau HC, Thomsen M: Treatment of calcifying tendonitis of rotator cuff by extracorporeal shock waves: a preliminary report. J Shoulder Elbow Surg. 4: 101 – 106, 1995

14. Rompe JD, Rumler F, Hopf C, Nafe B, Heine J: Extracorporeal waves shock therapy for calcifying tendonitis of the shoulder. Clin Orthop. 321: 196 – 201, 1995.

15. Rompe JD, , Hopf C, Küllmer K, Heine J, Bürger R: Analgesic effects of extracorporeal waves shock therapy on chronic tennis elbow. J Bone Joint Surg br. 78-b: 233 – 237, 1996.

16. De Palma AF : Calcareous tendinitis In : De Palma, editor. Surgery of the shoulder. Philadelphia: JB Lippincott; 277 – 285, 1985.

17. Valchanou VD, Michailov P High-energy shock waves in the treatment of delayed and non union of fractures. Int orthop. 15: 181-184, 1991.

18. Brunner W et al : Die extrakorporelle Stosswellentherapie im Rahmen der orthopädischen Schmerztherapie: 2-Jahres-Ergebnisse in 899 Fällen. Orthopädische Praxis 35: 12, 777-780, 1990.

19. Rompe JD, Bürger R, Hopf C, Eysel P: Shoulder function after extracorporal shock wave therapy for calcific tendonitis. J Shoulder Elbow Surg. 7 (5): 505-509, 1998.

20. Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, Maier M, Loew M, Wörtler K, Lampe R, Seil R, Handle G, Gassel S, Rompe JD: Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff – a randomized controlled trial. JAMA (2003); 290:2573-2580.