|
|
Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении пяточной шпоры (подошвенного фасциита)
Геральд Хупт (Gerald Hupt)[1], Руперт Диш (Rupert Diesch)[2], Томас Страуб (Thomas Straub)[3], Эмиль Пеннингер (Emil Penninger)3, Томас Фрёлих (Thomas Frölich)[4], Джэйкоб Шель (Jakob Schöll)[5], Хенц Лохрер (Heinz Lohrer)5, Др. Теодор Сэндж (Dr. Theodor Senge)[6]
Введение
Общая распространенность подошвенного фасциита составляет 15%. Латеральное рентгенологическое исследование белого населения выявило подошвенные и/или дорсальные пяточные шпоры у 15,7%, среди которых поражение обеих ног составило 11% [32]. Число заболеваний увеличивается с возрастом и сравнимо для различных континентов, таких как Европа, Африка и Америка [2].
Первичным симптомом является боль, которая часто ассоциируется с ограниченностью в движениях (ООД)[3, 9, 14]. Описано множество консервативных методов лечения [30, 40, 41]. Они включают ультразвук [10, 37], ионтофорез [16] и низкоэнергетический лазер [12] в добавление к физиотерапии, инъекциям стероидов и нестероидных противовоспалительных средств, однако их применимость в наши дни является бездоказательной. Оперативное лечение рекомендуется только в результате неэффективности консервативных методов [1].
Внедрение экстракорпоральных ударных волн в терапию уролитиаза произвело коренной перелом в терапии почечных камней. Дополнительные заявки фокусировались на терапии других камней, таких как камни желчного пузыря, панкреатические камни и камни слюнных желез [28, 34, 35].
С 1986 года мы подвергали испытаниям эффект ударных волн на заживление ран и переломов костей на экспериментальных моделях и впервые продемонстрировали остеогенный потенциал ударных волн [21-23]. Это привело к терапии псевдоартрозов ударными волнами. Наконец, в последние годы начали все больше и больше лечиться такие заболевания мягких тканей, как кальцинирующий тендинит плеча, латеральный и медиальный эпикондилит и подошвенный фасциит [7, 15, 31].
Кроме того, конвенциальные ударные волны, которые также могут быть образованы баллистически (Литотриптор), были впервые использованы в урологии (для эндоскопической фрагментации камней). Этот процесс значительно более экономичен. Наши собственные исследования на мягких тканях и костях кроликов и обезьян показали, что результаты лечения баллистически продуцируемыми радиальными ударными волнами совпадали с результатами, полученными вследствие терапии фокусированными экстракорпоральными волнами. Следовательно, ударные волны независимо от метода их продуцирования сравнимы в оказываемом биологическом воздействии. Это исследование изучало эффект радиальных ударных волн на подошвенный фасциит.
Материалы и методы
Все терапевтические манипуляции с ударными волнами были осуществлены с использованием Swiss DolorClast®, модифицированное устройство сравнимое с Swiss LithoClast®, которое используется для эндоскопического лечения камней [27, 42]. Воздействие производилось и оценивалось на животных, исследования проводилось на кроликах и резус макаках [19]. При подошвенной пяточной боли, кончик аппликатора располагался в точке максимальной болезненности, которую локализовал сам пациент. Ударные волны доставлялись стандартным способом (ультразвуковой гель).
Пациенты
Сто три пациента с хроническим подошвенным фасциитом исследовались в многоцентровом, перспективном, рандомизируемом и плацебоконтролируемом исследовании. Пациенты включались в исследование, если у них анамнестически отмечалась боль в течение хотя бы 6 месяцев с минимум двумя безуспешными попытками консервативного лечения, что указывало на необходимость хирургического лечения. Критериями исключения были слабое состояние здоровья (Карнофский индекс < 70), специфические (оперативные) вмешательства в течение последних двух недель, беременность, нарушения коагуляции, опухоли в области лечения и системные заболевания, которые могли быть интерпретированы как вероятные источники боли в дифференциальной диагностике (например, коллагеноз, ревматические болезни).
Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в истинную или фиктивную группу. Между тем обе группы получали идентичное лечение, процедура в контрольной группе была изменена таким образом, что ударные волны не передавались. Три сеанса проводимой терапии проводились без местной анестезии. Местная анестезия назначалась только в исключительных случаях, когда боль была уже больше нестерпимой. Контрольные осмотры проводились после 1, 4, 12 и 52 недель.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность боли (месяцы)
|
|
|
|
Таблица 1. Демографические данные.
Если боль продолжалась после 4 недель у пациентов из контрольной группы, слепое ведение пациента останавливалось и пациент принимался в лечебную группу.
Опросник анонимно заполнялся лечащим врачом-ортопедом или хирургом и передавался в исследовательский центр для статистической оценки (ИЦСО).
Результаты
Сто три пациента были вовлечены в исследование. Пятьдесят пять пациентов были рандомизированы в истинную группу, 48 – в контрольную группу. Демографические данные (Таблица 1), так же как и симптомы, и первоначальные данные (Таблица 2) показали гомогенность на начальном уровне.
Лечение осуществлялось с изначальным давлением 4 бар, 2000 ударных волн. Местная анестезия потребовалась у 5 пациентов (9%) истинной группы и 3 пациентов (6%) контрольной группы. Местные симптомы можно было увидеть сразу после лечения (Таблица 3), но они исчезали после 1 недели.
Восемьдесят пять пациентов обследовались до 52 недель после последней рЭУВТ. Ночная боль, боль в покое и боль во время прогулки значительно уменьшились в лечебной группе по сравнению с группой плацебо. Фактически наблюдалось возрастающее улучшение в течение всего периода наблюдения. В контрольной группе не было значительных изменений между изначальными данными и данными последующих осмотров. Пациенты, которые вышли из контрольной группы 4 недели после рЭУВТ по причине персистирующей боли получали «неслепую» активную терапию. В конце концов, они достигли таких же результатов, как и в первой лечебной группе.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ограничение в ежедневной активности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ограничение трудоспособности
|
|
|
|
Максимальное время прогулки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неуклюжесть (медвежья стопа)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2. Патология и наблюдения, выраженные в процентах (%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Петехиальные кровотечения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3. Послеоперационные побочные эффекты (%)
Ограничение во времени ходьбы и ежедневной активности в истинной группе оставались неотступными в 36% и 34% соответственно. Ограничения в спорте и профессиональной деятельности персистировали в 52% и 50%, несмотря на то, что длительность этих ограничений значительно уменьшилась. В сравнении с контрольной группой значения были выше 70%.
Большинство пациентов повторило лечение через 1 неделю. Это значение осталось без изменений в истинной группе. В контрольной группе значение уменьшилось после 4 недель и снизилось еще раз после 12 недель. Это наблюдение коррелировало с удовлетворением пациентов. После 12 недель более 90% пациентов доложили об улучшениях и более чем 60% были даже полностью удовлетворены результатом. В контрольной группе данное значение равнялось.
Клинически значимых побочных эффектов найдено не было, однако докладывались незначительные петехиальные кровотечения и отек.
Обсуждение
За последние 30 лет изучены эффекты многих физических факторов влияющих на процесс заживления кости и мягких тканей. При рассмотрении экстракорпоральных ударных волн для лечения уролитиаза, новая физическая среда была введена в медицину [4, 5]. Ударные волны способны вызывать воздействие без какого-либо хирургического вмешательства. Эти ударные волны использовались в лечении уролитиаза. По данным на 1985 год камни желчного пузыря и камни слюнных протоков также лечили с использованием ударных волн [28, 34, 35]. Общим для этих терапий является фрагментация камней с помощью ударных волн.
Ударные волны были использованы впервые в 1986 скорее с целью стимуляции процессов заживления, нежели с целью фрагментации камней. Было известно, что низкоэнергетические ударные волны стимулируют процессы заживления, в то время как высокоэнергетические ударные волны - нет. Эти процессы наблюдались в поверхностных ранах свиней [20]. Вдобавок ударные волны продемонстрировали остеогенный (костеобразующий) эффект, который привел к использованию ударных волн для лечения псевдоартрозов [11, 15, 17, 18, 22, 24, 25, 36, 38, 39]. Положительный эффект на раневое заживление более не использовался пока недавние исследования не показали снова этот эффект. Эффект раневого заживления обсуждается далее в главе написанной Вольфгангом Шаденом (Wolfgang Schaden) и Ричардом Тиле (Richard Thiele).
В случае подошвенного фасциита длительное время почти не существовало многоцентровых, контролируемых исследований характеризующих консервативное или оперативное лечение. Между тем несколько перспективных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований эффектов фокусированной ЭУВТ были опубликованы, некоторые из них с частично противоречащими результатами [43, 44, 45]. Следовательно, окончательная оценка эффективности фокусированной ЭУВТ невозможна, однако несомненно то, что консервативная ЭУВТ терапия показана до хирургического вмешательства. Недавние обзоры засвидетельствовали очевидность в лечении ударными волнами хронической пяточной боли.
Это исследование впервые описывает эффект радиальной ЭУВТ (рЭУВТ) в лечении пяточной шпоры. Пациент включался в исследование, если он имел хотя бы две безуспешные попытки применения консервативной терапии и продолжительность боли составляла более чем 6 месяцев. Это соответствовало отрицательному отбору.
Субъективная доля успешных попыток конвенциональной экстракорпоральной ударно-волновой терапии составляла от 50 до 70% отсутствия боли или значительного ее снижения [6, 8, 29, 33]. Радиальная ударно-волновая терапия показала сравнимую долю успешных попыток. Хорошо известный эффект плацебо, в котором также использовали аппарат, проводился с использованием мнимой рЭУВТ группы. Существенное отличие и преимущество в сравнении с конвенциональной фокусированной ударно-волновой терапии заключалось в том, что рЭУВТ легко управляема, не требует визуализации, не требует местных анестетиков и ее стоимость значительно меньше. В случае неудачи рЭУВТ, всегда остаются хирургические опции.
Побочные эффекты радиальной терапии похожи на побочные эффекты фокусированной ЭУВТ: транзиторная боль, петехиальные кровотечения или подкожная гематома наблюдались у 4% пациентов [26]. Однако, местные кожные симптомы, несомненно, наиболее часто встречаются при радиальной терапии, что легко объясняется, так как высокопотенциальная энергия находится рядом с кончиком аппликатора. Через 1 неделю не было найдено ни одного побочного эффекта или неврологического расстройства. Появление местного раздражения не достигало клинической значимости.
Использование ударных волн в ортопедии остается дискуссионным и продолжает описываться несоответствующими исследованиями [13].
Было опубликовано множество исследований по ударным волнам, но в наличии имеется только несколько перспективных рандомизированных контролируемых исследований. Несмотря на это терапия подошвенного фасциита была отмечена в своей эффективности и уже не классифицируется как терапия «образа жизни». Высокие рекомендации от пациентов и врачей подтверждают клинические данные того, что ЭУВТ является эффективней на много больше, чем любые другие хирургические или инъекционные техники.
Изучаемая радиальная ударно-волновая терапия в нашем исследовании оказалась клинически эффективной без побочных эффектов. Следовательно, целесообразно использовать рЭУВТ для лечения хронического фасциита. В дополнение к вышесказанному рЭУВТ обеспечивает очень экономичное лечение в сравнении с конвенционными ударно-волновыми процедурами.
Литература
1. Anderson, R.B., M.D. Foster: Operative treatment of subcalcaneal pain. Foote Ankle (US) 9(1989) 317-323
2. Banadda, B.M., O. Gona, D.M. Ndlovu, R. Vaz: Calcaneal spurs in a black African population. Foot Ankle 13(1992) 352-354
3. Baxter, D.E., C.M. Thigpen: Heel pain: operative results. Foot Ankle 5(1984) 16-25
4. Chaussy, C., Extracorporeal shock wave lithotripsy. 1982, Basel: Karger.
5. Chaussy, C., F. Eisenberger, K. Wanner, F. Forssmann, W. Hepp, E. Schmiedt, W. Brendel: The use of shock waves for the destruction of renal calculi without direct contact. Urol. Res. 4(1976) 175
6. Dahmen, G.P., R. Franke, V. Gonchars, K. Poppe, S. Lentrodt, S. Lichtenberger, S. Jost, J. Montigel, V.C. Nam, G. Dahmen: Die Behandlung knochennaher Weichteilschmerzen mit Extrakorporaler Stosswellentherapie (ESWT), Indikation, Technik und bisherige Ergebnisse. In: Chaussy, C., F. Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Die Stosswelle - Forschung und Klinik, Attempto Verlag, Tübingen (1995) 175-186.
7. Dahmen, G.P., L. Meiss, V.C. Nam, B. Skruodies: Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) im knochennahen Weichteilbereich an der Schulter. Extracta Orthopaedica 11(1992) 25-27
8. Diesch, R., G. Haupt: Extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis, calcific tendinitis of the shoulder and calcaneal spur. In: Siebert, W.M. Buch (Hrsg.): Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York (1997) 131-135.
9. DuVries, H.L.: Heel spur (calcaneal spur). A.M.A. Arch. Surg. 74(1957) 536
10. Ebenbichler, G., K.L. Resch: Kritische Überprüfung des therapeutischen Ultraschalls. Wien. Med. Wochenschr. 144(1994) 51-53
11. Ekkernkamp, A., A. Bosse, G. Haupt, A. Pommer: Der Einfluß der extrakorporalen tosswellen auf die standardisierte Tibiafraktur am Schaf. In: Ittel, T., G. SieberthH. Matthiass (Hrsg.): Aktuelle Aspekte der Osteologie, Springer, Berlin Heidelberg New York (1992) 307-310.
12. Ernst, E., V. Fialka: Low-dose Lasertherapie: eine kritische Prüfung der klinischen Wirksamkeit. Schweiz. Med. Wochenschr. 123(1993) 949-954
13. Fritze, J.: Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) in orthopädischer Indikation: Eine ausgewählte Übersicht. Versicherungsmedizin 50(5) (1998) 180- 185
14. Furey, J.G.: Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J. Bone Joint Surg. 75- A(1975) 672-673
15. Graff, J., Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. 1989, Bochum: Habilitationsschrift, Ruhr-Universität Bochum.
16. Grossi, E., G.C. Monza, S. Pollavini, L. Bona: NSAID ionisation inthe management of soft tissue rheumatism: role played by the drug, electrical stimulation and suggestion. Clin. Exp. Rheumatol. 4 (1986) 265-267
17. Haist, J.: Die Osteorestauration via Stosswellenanwendung. Eine neue Möglichkeit zur Therapie der gestörten knöchernen Konsolidierung. In: Chaussy, C., F.
Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Die Stosswelle - Forschung und Klinik, Attempto Verlag, Tübingen (1995) 157-161.
18. Haist, J., D. Steeger, U. Witzsch, R.A. Bürger, U. Haist: The extracorporeal shockwave therapy in the treatment of disturbed bone union. 7th Int. Conference on Biomedical Engineering, Singapore (1992) 222-224
19. Haupt, G., Behandlung von Harnsteinen, Knochen und Weichgewebe mit ballistischer Energie: Leistungsfähigkeit und Systemerweiterung einer neuen minimal-invasiven Therapietechnik. 1997: Ruhr-Universität Bochum.
20. Haupt, G., M. Chvapil: Effect of shock waves on the healing of partial-thickness wounds in piglets. J. Surg. Res. 49(1990) 45-48
21. Haupt, G., A. Ekkernkamp, M. Chvapil, A. Haupt, B. Gerety: Der Einfluß extrakorporaler Stosswellen auf die Knochenbruchheilung. Hefte zur Unfallheilkunde 220(1991) 524
22. Haupt, G., A. Haupt, A. Ekkernkamp, B. Gerety, M. Chvapil: Influence of shock waves on fracture healing. Urology 39(1992) 529-532
23. Haupt, G., A. Haupt, B. Gerety, M. Chvapil: Enhancement of fracture healing with extracorporeal shock waves. J. Urol. 143(1990) 230A
24. Haupt, G., A. Haupt, T. Senge: Die Behandlung von Knochen mit extrakorporalen Stosswellen - Entwicklung einer neuen Therapie. In: Chaussy, C., F. Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Stosswellenlithotripse, Aspekte und Prognosen, Attempto Verlag, Tübingen (1993) 120-126.
25. Haupt, G., P. Katzmeier: Anwendung der hochenergetischen extrakorporalen Stosswellentherapie bei Pseudarthrosen, Calcific tendinitis der Schulter und Ansatztendinosen (Fersensporn, Epicondylitis). In: Chaussy, C., F. Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Die Stosswelle - Forschung und Klinik, Attempto Verlag, Tübingen (1995) 143-146.
26. Haupt, G., A. Menne, M. Schulz: Medizinisches Instrument zum Erzeugen und Weiterleiten von extrakorporalen nicht fokussierten Druckwellen auf biologisches Gewebe. Patentanmeldung (1997)
27. Haupt, G., R. Olschewski, S. Hartung, T. Senge: Comparison of laser and ballistic systems by in vitro lithotripsy with a standardized stone model. J. Endourol. 7(1993) S62
28. Iro, H., H. Schneider, C. Födra, G. Waitz, N. Nitsche, H.H. Heinritz, J. Benninger, C. Ell: Shockwave lithotripsy of salivary duct stones. Lancet 339(1992) 1333-1336
29. Krischek, O., J.-D. Rompe, B. Herbsthofer, B. Nafe: Symptomatische niedrigenergetische Stosswellentherapie bei Fersenschmerzen und radiologisch nachweisbarem plantaren Fersensporn. Z. Orthop. 136(1998) 169-174
30. Labelle, H., R. Guibert, N. Newman, M. Fallaha, C.-H. Rivard: Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. J. Bone. Joint. Surg. 74-B(1992) 646-651
31. Loew, M., W. Jurgowski: Erste Erfahrungen mit der Extrakorporalen Stosswellen- Lithotripsie (ESWL) ind der Behandlung der Tendinosis calcarea der Schulter. Z. Orthop. 131(1993) 470-473
32. Riepert, T., T. Drechsler, R. Urban, H. Schild, R. Matern: Häufigkeit, Altersabhängigkeit und Geschlechtsverteilung des Fersensporns. Analyse der Röntgenmorphologie bei 1027 Patienten der mitteleuropäischen Population. Rofo Fortschr. Geb. Röntgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. 162(1995) 502-505
33. Rompe, J.D., K. Küllmer, P. Eysel, H.M. Riehle, R. Bürger, B. Nafe: Niedrigenergetische extrakorporale Stosswellentherapie ESWT beim plantaren Fersensporn. Orthop. Praxis 32(1996) 271-275
34. Sauerbruch, T., M. Delius, G. Paumgartner, J. Holl, O. Wess, W. Weber, W. Hepp, W. Brendel: Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves. New Engl. J. Med. 314(1986) 818-822
35. Sauerbruch, T., J. Holl, M. Sackmann, R. Werner, R. Wotzka, G. Paumgartner: Disintegration of a pancreatic duct stone with extracorporeal shock waves in a patient with chronic pancreatitis. Endoscopy 19(1987) 207-208
36. Schleberger, R.: Anwendung der extrakorporalen Stosswelle am Stütz- und Bewegungsapparat im mittelenergetischen Bereich. In: Chaussy, C., F. Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Die Stosswelle - Forschung und Klinik, Attempto Verlag, Tübingen (1995) 166-174.
37. Stratford, P.W., D.R. Levy, S. Gauldie, D. Miseferi, K. Levy: The evaluation of phonophoresis and friction message as treatments for extensor carpi radialis tendinitis: a randomized controlled trial. Physiotherapy Canada 41(1989) 93-99
38. Sukul, K., E.J. Johannes, E. Pierik, G. van Eijck, M. Kristelijn: The effect of high energy shock waves focused on cortical bone: an in vitro study. J. Surg. Res. 54(1993) 46-51
39. Valchanou, V.D., P. Michailov: High energy shock waves in the treatment of delayed and nonunion fractures. Internat. Orthopaedics (SICOT) 15(1991) 181-184
40. Verhaar, J., G. Walenkamp, A. Kester, H. van Mameren, T. van der Linden: Lateral extensor release for tennis elbow. A prospective long-term follow-up study. J. Bone Joint Surg. 75-A(1993) 1034-1043
41. Wittenberg, R., S. Schaal, G. Muhr: Surgical treatment of persistent elbow epicondylitis. Clin. Orthop. 278(1992) 73-80
42. Zhong, P., G.M. Preminger: In vitro comparison of different modes of intracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol. 153(1995) S47
43. Rompe JD, et al. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes – a prospective, randomized, placebo- controlled trial. Am J Sports Med 2003; 31:268-275
44. Buchbinder R, Ptasznik R, Gordon J, Buchanan J, Prabaharan V, Forbes A: Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. A randomized controlled trial. JAMA 288: 1364-1372, 2002
45. Haake M, Buch M, Schoellner C, Goebel F: Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. British Medical Journal 27: 1-5, 2003
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
[1]Урологическая клиника и поликлиника университета в Кёльне;
[2]Частная практика, Фридрихшафен (Friedrichshafen);
[3]Частная практика, Дингольинд (Dingolfing);
[4]Частная практика, Штутгарт;
[5]Институт спортивной медицины во Франкфурте;
[6]Урологическая клиника университета в Бохуме, Херне
|
|