Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

MamedovP.P., AsadovB.M.

Azerbaijan Medical University, Baku

Features of dependence on the abuse of tramadol

Резюме. Приведены данные исследования 25 пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением обезболивающих. Трамадол, будучи опиоидным анальгетиком, классифицируется как сильнодействующее лекарственное средство. Учитывая правовой критерий, злоупотребление трамадолом связано не с «опиумной зависимостью», а с «опийной зависимостью». Пациенты, злоупотреблявшие трамадолом, были разделены на две группы: в 1-ю вошли лица, которые использовали другие опиаты до приема трамадола; во 2-ю включены пациенты с опиатной зависимостью, которые перешли на трамадол по экономическим причинам (дороговизна героина и кустарных ацетилированных опиатов) или другим (конфликт с законом и боязнь быть задержанным с наркотиками). Большинство пациентов сообщили об использовании 300 мг или более в день для достижения эйфории. Описаны причины введения препарата, особенности анестезии, клиническая картина трамадол токсикомании, синдром физической зависимости, специфические изменения личности пациентов.

Ключевые слова: трамадол, психическая и физическая зависимость, хроническая интоксикация, последствия.

Медицинские новости. – 2019. – №4. – С. 46–48.

Summary. Of presented article provides data on the study of 25 patients with mental and behavioral disorders due to abuse of anesthetic tramadol. Tramadol, being an opioid analgesic, is not listed as a drug but is classified as a potent drug. Therefore, given the legal criterion, the abuse of tramadol is not about «opium addiction», but about «opium addiction». Patients who abused tramadol were divided into two groups: group 1 – other opiates that did not use tramadol before taking tramadol; group 2 – patients with opiate addiction who switched to tramadol for economic (high cost of heroin and artisanal acetylated opiates) or other (conflict with the law and fear of being detained with drugs). Most patients reported using 300 mg or more per day to achieve euphoria. The reasons for the initiation of the drug, the features of anesthesia, the clinical picture of tramadol toxicomania, the syndrome of physical dependence, specific changes in the personality of patients are described.

Keywords: tramadol, mental and physical dependence, chronic intoxication, consequences.

Meditsinskie novosti. – 2019. – N4. – P. 46–48.

Трамадол – довольно известное обезболивающее средство. Немецкая фармацевтическая компания «Grіnenthal GmbH» разработала его в 1962 году. В терапевтических дозах трамадол практически безопасен. В то же время злоупотребление препаратом чревато формированием лекарственной зависимости. Чтобы предотвратить бесконтрольное применение, трамадол повсеместно причислили к препаратам рецептурного отпуска.

Химическое название трамадола – 2-(е)-[диметиламинометил]-1-(е)-(метоксифенил) циклогексан-1-(а)-ол, он представляет собой синтетический опиоид со свойствами агониста-антагониста, анальгетик центрального действия средней силы, близок по анальгетическому эффекту и другим нейротропным свойствам к кодеину и пентазоцину. Достаточно широко применяется в терапии, хирургии, ортопедии и онкологии для купирования болевого синдрома. Лекарственное средство представляет собой трамадола гидрохлорид и выпускается различными фирмами под разными названиями: маброн (Кипр), традол (Индия), синтрадон (Югославия), протрадон (Чехия), трабар, трамагит (Германия). Но самыми распространенными наименованиями в Азербайджане являются трамал и трамалгин.

Трамадол выпускается в капсулах для перорального приема (дозы 50, 100, 150 мг), ампулах для инъекций и ректальных свечах. Состав трамадола немного отличается в зависимости от формы выпуска. Активное вещество препарата – гидрохлорид трамадола. В качестве вспомогательных компонентов в капсулах содержатся стеарат магния и молочный сахар, а в инъекционных растворах – ацетат натрия и дистиллированная вода.

Трамадол – один из четырех наиболее часто назначаемых анальгетиков – используется в 70 странах мира при боли онкологического и неонкологического генеза, что не удивительно, поскольку препарат хорошо зарекомендовал себя в послеоперационном обезболивании. Достаточно эффективен при синдроме фибромиалгии (ревматологическое заболевание, характеризующееся диффузной скелетно-мышечной болью, быстрой утомляемостью и снижением уровня болевого порога при пальпации в так называемых болевых точках): уже через 3–5 дней после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг у большинства пациентов уменьшается боль, тогда как длительная терапия трамадолом (на протяжении 4–6 месяцев) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, а также к нормализации уровня болевого порога в болезненных точках, правда, всего у 15–20% больных. Кроме того, в суточных дозах от 50 до 200 мг трамадол способен купировать сильную и умеренную боль при остеоартрозе крупных суставов столь же эффективно, как диклофенак или мелоксикам, не вызывая при этом побочных эффектов, свойственных НПВП. В более высоких дозах (до 400 мг в сутки) препарат устраняет боль у онкологических больных с хроническим болевым синдромом. Кстати, с 1989 года трамадол применяют с несколько иной целью – для купирования мышечного тремора в постнаркозный период. Чем обусловлен нетрадиционный эффект, сказать сложно. Но достоверно известно, что анальгезирующее действие препарата реализуется через воздействие на мю-опиоидные рецепторы и моноаминергические механизмы. Другими словами, подобно наркотическим анальгетикам, тому же морфину, например, трамадол избирательно связывается с опиоидными мю-рецепторами, но, в отличие от наркотических анальгетиков, одновременно подавляет обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина, тем самым нарушая передачу болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга.

Эффект от каждого механизма довольно слаб. В частности, по силе связывания с мю-опиоидными рецепторами трамадол в 6000 раз уступает морфину и в 10 раз кодеину, тем не менее его обезболивающая активность вдвое выше, чем у кодеина, и всего в пять раз ниже, чем у морфина. Как выяснилось, причина сравнительно высокой эффективности трамадола кроется в синергетическом взаимодополняющем действии мю-опиоидного и моноаминергического механизмов. В прошлом препарат использовался в рамках лечения наркозависимости. За счет влияния на ЦНС он облегчает боль при абстинентном синдроме, но другие проявления ломки только усугубляет, поэтому сейчас на использование медикамента накладываются ограничения.

Выводя трамадол на рынок, компания-производитель убеждала врачей, что вероятность его использования в немедицинских целях ничтожна. Действительно, за первые 14 лет применения препарата в европейских странах было очень мало сообщений о его злоупотреб-лении: в пересчете на один миллион выписанных условных доз – всего 0,23, то есть в 40 и 30 раз меньше, чем при использовании дигидрокодеина и кодеина фосфата в эквивалентных дозах.

Самое любопытное, что на ранних этапах изучения, когда была обнаружена способность трамадола избирательно связываться с мю-опиоидными рецепторами, его причислили к наркотическим анальгетикам. В категорию сильнодействующих ненаркотических препаратов он попал позже, после того, как удалось доказать, что:

– терапевтические (100 мг) и даже трехкратно терапевтические дозы (300 мг) трамадола несравнимо реже вызывают угнетение дыхания, эйфорию, развитие лекарственной зависимости и толерантности, чем эквивалентные по анальгезирующему действию дозы морфина;

– при длительном применении трамадола (в терапевтических дозах) тошнота, головокружение, рвота и сухость во рту наблюдаются примерно в 5% случаев, а вероятность развития толерантности к препарату и лекарственной зависимости от него фактически сводится к нулю;

– у бывших наркоманов и лиц с опиатной зависимостью длительное применение терапевтических доз трамадола крайне редко приводит к развитию толерантности и лекарственной зависимости;

– трамадол невозможно использовать с заместительной целью при лечении зависимости от героина и морфина.

В то же время в первый год продажи препарата в США в FDA поступило 83 сообщения об эпилептоморфных припадках и судорогах у пациентов, принимавших трамадол. В следующем году количество такого рода сообщений увеличилась почти в два с половиной раза. Во многих сообщениях отмечалось, что судороги возникали в день приема, в основном у здоровых молодых людей в возрасте от 20 до 39 лет, что эту побочную реакцию вызывали терапевтические дозы трамадола, но передозировка увеличивала риск ее развития, впрочем, как и одновременное применение антидепрессантов, включая новые селективные ингибиторы обратного нейронального захвата и старые трициклические антидепрессанты.

После выведения трамадола на рынок в первые полтора года частота развития зависимости достигла пика – примерно два случая на 100 000 пациентов, в последующие полтора года этот показатель снизился примерно вдвое. Характерно, что в 97% случаев зависимость развивалась у пациентов, имеющих в анамнезе лекарственную зависимость от других препаратов. Причем некоторым больным для развития зависимости достаточно было всего одной дозы трамадола. Стоит заметить, что по осторожной оценке FDA на одно сообщение о побочной реакции препарата приходится десяток незафиксированных случаев.

Психические и поведенческие нарушения вследствие злоупотребления всеми опиатами относятся к одной рубрике F11. Клиническая картина заболевания существенно зависит от токсикологических и наркогенных свойств потребляемого наркотика. Отнесенные к одной рубрике F11 психические и поведенческие нарушения вследствие злоупотребления трамадолом, кодеином, бупренорфином, промедолом, морфином, кустарными опиатами, героином, фентанилом и запрещенными аналогами фентанила обладают существенными отличиями. Следует отметить, что трамадол, являясь опиоидным анальгетиком, не внесен в список наркотиков, а отнесен к сильнодействующим средствам. По этой причине, учитывая юридический критерий, при злоупотреблении трамадолом речь идет не об опийной наркомании, а об опийной токсикомании.

На фармацевтическом рынке Азербайджанской Республики трамадол появился в начале 2000-х годов, а уже в середине – были зафиксированы первые случаи трамадоловой зависимости, в основном среди опиатных наркоманов, которые начинали переходить на трамадол либо принимали его для облегчения состояния отмены вследствие перерыва в употреблении кустарно изготовленных ацетилированных опиатов (так называемое ширево), либо пытаясь самостоятельно отказаться от инъекционного наркотика. И те, и другие обычно принимали от 2 до 10 капсул препарата, у некоторых суточная доза составляла 18–20 капсул. Часть наркоманов «со стажем» со временем стали употреблять трамадол в сочетании с инъекционными наркотиками, будь то героин или кустарные опиаты.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением было 25 больных с зависимостью от опиатов, принимавших трамадол без назначения врача. Возраст больных – 18–39 лет, все пациенты мужского пола. Больные, злоупотреблявшие трамадолом, были разделены на две группы: 1-я группа – не употреблявшие до приема трамадола другие опиаты; 2-я группа – больные с зависимостью от опиатов, перешедшие на прием трамадола по экономическим (высокая стоимость героина и кустарных ацетилированных опиатов) или другим (конфликт с законом и боязнь быть задержанными с наркотиками) причинам. Большинство больных сообщали об употреблении 300 мг препарата и выше в сутки для достижения эйфории. Некоторые говорили об употреблении и меньших доз (200–250 мг), но в этом случае чаще отмечался сочетанный прием с седативными препаратами.

Результаты и обсуждение

Больные, ранее употреблявшие кустарные опиаты, принимали трамадол для:

1) облегчения состояния отмены после употребления кустарно изготовленных ацетилированных опиатов,

2) викарной наркотизации трамадолом (иногда сочетанный прием с транквилизаторами бензодиазепинового ряда),

3) осознанный прием для самокупирования состояния отмены трамадола.

Интересно отметить, что некоторые больные утверждали, что прекратить прием трамадола намного тяжелее, чем прием опиатов. Некоторые больные сообщили о сочетанной зависимости от трамадола и других опиатов. Так, имеются отчеты пациентов, которые после того, как пытались самостоятельно прекратить наркотизацию героином с помощью трамадола, начали употреб-лять трамадол сочетанно с героином. При этом для достижения комфортного состояния необходим был прием именно двух препаратов. Это может свидетельствовать о том, что трамадол наряду со способностью связываться с мю-опиоидными рецепторами обладает другими механизмами формирования зависимости, отличными от героина.

У многих больных приобщение к трамадолу пришлось на подростковый возраст. По их словам, первым наркотиком, принятым для достижения эйфории, был трамадол. Кто-то впервые принял несколько капсул препарата из любопытства, кто-то – из желания ощутить свободу, раскрепоститься, а кто-то – под влиянием более опытных друзей. Относительная доступность трамадола и его способность вызывать эйфорию, хоть и в дозировках, превышающих терапевтические, привели к быстрому и широкому распространению злоупотребления трамадолом. У некоторых подростков прием трамадола сопровождался тошнотой, рвотой, сильной головной болью, состоянием физического дискомфорта, но большинство все же испытывали приятные ощущения. Воспоминания о пережитом будоражили, вызывали навязчивое желание повторить удачный опыт. Незаметно для себя молодые люди переходили на ежедневный прием, и через 3–4 недели у них развивался синдром психической зависимости от трамадола, характеризующийся навязчивым влечением, которое выражается постоянными мыслями о препарате, подавленностью в отсутствие такового, улучшением настроения в предвкушении его приема и способностью в состоянии интоксикации достигать психического комфорта. Через 7–8 недель, а иногда раньше, к синдрому психической зависимости присоединялся синдром зависимости физической. Синдром физической зависимости включает физическое влечение, способность достижения состояния физического комфорта в состоянии интоксикации и абстинентный синдром, проявляющийся ознобом, жаром, мышечной болью, диспептическими нарушениями, приступами потливости и слабости.

Особенности трамадоловой токсикомании: более медленное формирование собственно наркологической симптоматики. Часто необходим длительный и преимущественно пероральный прием. Некоторые больные сообщали о передозировках трамадола, которые сопровождались потерей сознания, судорогами, сердечно-сосудистыми нарушениями. Это существенно отличается от применения других опиатов, когда передозировка сопровождается параличом дыхательного центра, комой и при неоказании помощи закачивается летально. Синдром психической зависимости формируется обычно в течение 3–6 месяцев от начала злоупотребления. Скорость формирования синдрома зависимости существенно зависит от личности больного, особенностей нервной системы и микросоциальных факторов. Состояние отмены, которое воспринимается пациентом как ломка, часто появляется одновременно с формированием психической зависимости. Это объясняется преобладанием депрессивной и психопатоподобной симптоматики в клинической картине состояний отмены. Больные с большим стажем наркотизации при попытке ретроспективно сравнить состояние отмены при злоупотреблении трамадолом и кустарно изготовленными ацетилированными опиатами сначала подчеркивают их идентичность, однако при детализации все-таки отмечают существенные различия. Прежде всего, отмечен меньший болевой сидром в мышцах и меньшие диспептические явления.

Наблюдаемый нами абстинентный синдром при злоупотреблении трамадолом характеризуется нерезко выраженной соматовегетативной симптоматикой по сравнению с классическим опийным абстинентным синдромом, но большей длительностью и субъективной тяжестью для больного. У ряда больных длительно отмечались (до двух месяцев и более после окончания приема трамадола) сенесто-ипохондрические жалобы на неопределенные боли, жжение со стороны внутренних органов, суставов, мышц, они охотно обследовались у врачей соматического и неврологического профиля. Мотивом обращения к врачам нередко было получение трамадола для купирования болей.

Словом, трамадоловая зависимость формировалась по тем же законам, что и опиатная. Но в клинике трамадоловой зависимости было весьма существенное отличие – эпилептоморфные припадки. Дело в том, что по некоторым данным опиаты (тот же морфин) оказывают противосудорожное действие. Правда, систематическое злоупотребление опиатами может привести к эпилептиморфным расстройствам, однако это происходит редко. Преимущественно генерализованные эпилептические припадки развиваются у опиоманов при острых отравлениях многократно завышенными суточными дозами опиатов и принятых вдогонку барбитуратов, галлюциногенов или димедрола. У пациентов же с трамадоловой зависимостью эпилептиморфные припадки возникают довольно часто, как правило, вследствие растущей толерантности и повторяющихся передозировок. На фоне хронической интоксикации трамадолом в сочетании с так называемой трамадоловой эпилепсией нарастают явления токсической энцефалопатии, а также метаболические, иммунологические, нейрохимические и гемодинамические нарушения. Более того, наблюдаются специфические изменения личности больного, начиная с относительно нерезких характерологических особенностей в ранних стадиях болезни до симптомов слабоумия.

Ради полноты картины следует отметить, что пациенты, злоупотреблявшие трамадолом в течение нескольких лет, обычно выглядят на 15–20 лет старше сверстников и при этом уступают им в росте и объеме грудной клетки. Мотивация к избавлению от зависимости у них отсутствует, лечению они поддаются хуже, чем опийные наркоманы. Немало подростков, начав с регулярного приема трамадола, постепенно переходят на инъекционное потребление кустарно изготовленных опиатов или героина.

Вдобавок ко всему многолетняя трамадоловая зависимость, протекающая без ремиссий, неизбежно приводит к общему истощению с системным угнетением функций жизненно важных органов.

Таким образом, возможность развития зависимости от трамадола требует пересмотра режима контроля за его оборотом. Сходство клинической картины зависимости от трамадола по сравнению с другими опиатами, безусловно, позволяет отнести нарушения, вызванные им, в рубрику F11. В свою очередь, отнесение его к сильнодействующим, а не наркотическим веществам (в отличие от других опиатов) порождает казуистический термин «опийная токсикомания».

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Кузьминов В.Н. Молодежь и наркотики (социология наркотизма) / Под ред. В.А. Соболева, И.П. Рущенко. – Харьков, 2000. – С.159–193.

2. Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. – М., 1994. –  425 с.

3. Линский И.В., Кузьминов В.Н. // Український вісник психоневрології. – 2001. – Т.9, вип.1. – С.40–42.

4. Шаповалов В.В., Шаповалова В.А., Кузьмінов В.Н., Халін Н.О., Седих М.І. // Ліки України. – 2000. – №11. – С.18–19; №12. – С.25–26.

Медицинские новости. – 2019. – №4. – С. 46-48.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.