В XXI в. во многих странах мира здравоохранение развивается в принципиально новых условиях, носящих как негативный (снижение рождаемости, депопуляция, постарение населения; прогрессирующий рост потребности в медицинской помощи, постоянный рост расходов на здравоохранение, существенно опережающий возможности даже самых богатых стран; распространение вредных привычек — наркомании, курения, алкоголизма; глобальное распространение СПИД и других инфекционных заболеваний; неблагоприятное воздействие на здоровье факторов внешней среды; ухудшение качества питьевой воды и пищи; возрастание стрессовых нагрузок; социально-экономическая нестабильность; техногенные катастрофы, терроризм и локальные войны), так и прогрессивный характер (развитие науки и здравоохранения, появление принципиально новых медицинских технологий и лекарственных средств, совершенствование систем управления здравоохранением, становление правовой и доказательной медицины, стандартизация медицинской деятельности). Существенно меняется менталитет населения, повышается уровень правового самосознания, ожиданий и требований граждан в отношении здравоохранения.

Эти глобальные изменения в сфере общественных отношений, образа жизни, окружающей среды, медико-демографических, экологических, политических процессов оказывают существенное влияние на систему здравоохранения, функционирующую в рамках старой парадигмы, соответствующей условиям XX века.

Парадигма здравоохранения представляет собой совокупность знаний и методологических подходов к решению проблем здоровья, принятых обществом и профессиональным сообществом [17]. Становление новой парадигмы здравоохранения происходит не только в странах СНГ (в частности, в Беларуси), что связано с распадом СССР и изменением социально-экономических и политических условий жизни населения и деятельности здравоохранения. В глобальном аспекте это характерно для всех стран мира [7, 8]. В XX в. в развитых странах стратегия здравоохранения неоднократно пересматривалась: до 60-х годов в ее основе лежала борьба с эпидемическими инфекциями, а позже – защита от хронических заболеваний неинфекционной природы.

В ХХI в. многие развитые страны предпринимают попытки изменить ситуацию, сложившуюся в сфере здравоохранения, охраны окружающей среды и демографии: увеличиваются объемы финансирования, выделяемого этой отрасли, создаются концепции и программы развития здравоохранения, осуществляются активные реформы в сфере охраны здоровья граждан. Несмотря на то что в Беларуси удалось сохранить лучшие черты общественного здравоохранения и обеспечить поступательный, а не обвальный темп реформирования отрасли, в силу единых общемировых тенденций, как и в других развитых странах, создалась негативная ситуация, требующая превентивных мер, позволяющих стабилизировать ситуацию в сфере здравоохранения и охране здоровья нации.

Реформы здравоохранения, обеспечивающие возможность перехода к новой парадигме, должны осуществляться по следующим направлениям:

1. Экономика и финансирование здравоохранения:

1.1. Конституционные права и государственные гарантии на бесплатную медицинскую помощь.

1.2. Новые источники финансирования.

1.3. Сдерживание темпов роста расходов на здравоохранение.

1.4. Рациональное расходование средств. Утечка средств и теневая экономика.

2. Управление здравоохранением и межотраслевое (секторальное) взаимодействие.

3. Кадровая политика, медицинское образование и повышение квалификации медицинских работников.

4. Медицинская наука.

5. Обращение лекарственных средств и обеспечение ими населения.

6. Санитарно-эпидемиологическая служба и государственный санитарный надзор.

7. Нормативно-правовая база здравоохранения.

8. Стандартизация, лицензирование, сертификация, аккредитация.

В последние годы все более серьезной проблемой во всем мире становится рост стоимости медицинского обслуживания. Поэтому идет поиск альтернативных стратегий более эффективного и справедливого финансирования здравоохранения как путем эволюционных преобразований, так и путем радикальных структурных изменений систем здравоохранения. Эти реформы включают привлечение новых источников финансирования (ОМС, ДМС, соплатежи населения и др.), сдерживание темпов роста расходов на здравоохранение, внедрение ресурсосберегающих технологий, рациональное расходование средств, определение государственных гарантий в рамках конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Конституционные права и государственные гарантии на бесплатную медицинскую помощь. Основная проблема здравоохранения – постоянно увеличивающийся разрыв между ростом расходов на здравоохранение и возможностями государства финансировать его на достаточно высоком уровне.

Так, по данным О.П. Щепина и Е.А. Тищук [16], если в начале XX в. прирост расходов на здравоохранение составлял 1% ВВП каждые 10 лет, то в начале XXI в. прирост расходов на здравоохранение будет, вероятно, составлять 1% ВВП каждые 3–5 лет. Таким образом, к 2020 г. здравоохранение США будет потреблять 18–20% ВВП, стран Западной Европы – 12–15% ВВП, развивающихся стран – 8–10% ВВП. Это колоссальные средства. Причем если в начале XX в. увеличение финансирования здравоохранения на 10% способствовало улучшению показателей общественного здоровья на 12 %, а в конце XX в. – только на 1,8 %, то уже в ближайшее время увеличение расходов на здравоохранение на те же самые 10 % будет только способствовать стабилизации показателей общественного здоровья на определенном уровне. В этих условиях способ улучшения деятельности системы здравоохранения, охраны общественного здоровья и показателей общественного здоровья нации следует искать не столько в наращивании расходов на здравоохранение, сколько в существенном реформировании системы здравоохранения и охраны общественного здоровья. Это тем более актуально, что увеличение уровня финансирования здравоохранения свыше 12—17% ВВП не улучшает показатели общественного здоровья, но может отрицательно повлиять на развитие других отраслей экономики.

В конституциях многих стран декларируются права на бесплатное здравоохранение, однако в XXI в. ни одно государство, скорее всего, не сможет их обеспечить по чисто экономическим причинам. Это обусловлено в первую очередь старением и нездоровым образом жизни населения, снижением рождаемости, неблагоприятным состоянием окружающей среды, несбалансированным питанием и т.д.

И.М. Шейман [12] указывает, что в России существующие государственные обязательства носят декларированный характер, их мера не соответствует экономическим возможностям страны. Это дезориентирует население и препятствует поиску альтернативных путей финансирования здравоохранения. По доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение (55 – 60%) Россия находится на уровне развивающихся стран с низким доходом на душу населения, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения – впереди многих стран с развитой рыночной экономикой.

Принцип общественной солидарности – основа любой общественной системы – постепенно утрачивает свою роль. Здоровые практически не участвуют в оплате системы общественного здравоохранения, а богатые граждане пользуются частными медицинскими услугами. Поскольку богатые и здоровые не платят за больных и бедных, а молодые за старых, здравоохранение скатывается к системе индивидуальной ответственности за покрытие расходов на здравоохранение. В результате наиболее бедные слои общества вынуждены тратить на медицину большую долю своего семейного бюджета и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств [12]. Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины платной и выступать против пересмотра фактически неисполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи – значит усиливать социальную несправедливость [12]. Если государство не сформулирует четко и недвусмысленно свои обязательства, будет крайне сложно выйти из своеобразного «конституционного капкана», когда «всеобъемлющие» обязательства государства блокируют легальное развитие частного сектора здравоохранения; практически не обеспечены финансовыми ресурсами; сдерживают возможности поступательного развития системы здравоохранения и качества медицинской помощи. Государство должно обеспечить приемлемую рентабельность своих гарантий, помогать развиваться эффективным звеньям отрасли, экономическими методами регулировать развитие системы медицинского обслуживания в наиболее выгодном для общества режиме [3].

По мнению В.В. Власова [1], единственный способ повышения эффективности здравоохранения — ограничение бесплатной медицинской помощи. Это возможно в рамках действующей конституции путем совершенствования законодательства о здравоохранении и в виде так называемой программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением и для сокращения размеров теневого рынка в здравоохранении Ю.Л. Шевченко [10] предлагает пересмотреть статью 41 Конституции и легализовать платные услуги населению. Во многих странах ставят под вопрос проблему бесплатности и общедоступности медицинской помощи, предлагают ввести жестко нормированную систему государственных гарантий, вне которой медицинская помощь оказывается на платной основе, на основе соплатежей или добровольного медицинского страхования.

Концептуально важным для выбора вектора реформ здравоохранения является решение вопроса о конституционном праве на бесплатную медицинскую помощь, декларируемую в ряде стран, и о реальных финансовых возможностях этих государств.

Конституция Республики Беларусь официально гарантирует всем гражданам бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения. Став конституционной нормой, оно уже не может предоставляться «по возможности» и зависеть от наличия или отсутствия необходимых условий в той или иной организации здравоохранения. В то же время государство обязано дать разъяснения по поводу того, что понимается под «лечением», когда начинаются и когда заканчиваются обязанности государства. Общеизвестно, что при отсутствии ограничений возможный объем бесплатных медицинских услуг населению практически не имеет верхнего предела потребления.

Н.Б. Мелянченко [3] подразделяет все виды возможного обслуживания (деятельности) в системе здравоохранения на следующие категории:

1. Медицинские.

2. Санитарно-гигиенические.

3. Профилактические.

4. Сопутствующие бытовые (сервисные).

В свою очередь, в структуре медицинского обслуживания можно выделить:

– консультативно-диагностические мероприятия;

– лечебные мероприятия;

– оздоровительные мероприятия;

– реабилитационные мероприятия.

Таким образом, исходя из норм Конституции Республики Беларусь, гарантируемое бесплатное лечение может быть отнесено только к категории «медицинское обслуживание», которая включает лечебные, в определенной степени консультативно-диагностические и реабилитационные мероприятия, напрямую связанные с процессом лечения. Естественно, в систему государственных гарантий должны быть включены санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия, поскольку они имеют общесоциальное значение. В связи с этим вне конституционных прав на бесплатное лечение и государственных гарантий чисто теоретически выступают сервисные услуги в организациях здравоохранения, оздоровительные мероприятия, лекарственная помощь вне стационара и имеющихся льгот, отдельные виды ортопедического и косметологического лечения, консультативно-диагностические и реабилитационные мероприятии, не связанные напрямую с процессом оказания медицинской помощи. Все эти виды медицинской деятельности формируют легальный коммерческий сектор здравоохранения, что и должно быть закреплено соответствующими правовыми актами.

Объем государственных гарантий должен исходить не из сложившихся затрат на содержание лечебной сети, а из расчетной стоимости всех компонентов государственных гарантий. Для этого необходимо получить фактическую статистическую базу данных, дающую возможность проанализировать, какой объем обслуживания требуется белорусскому обществу в год в целом и по отдельным категориям. Н.Б. Мелянченко [3] считает необходимым также создание информационной системы мониторинга государственных гарантий в области здравоохранения с учреждением для этой цели центра по типу российского Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения. Благодаря четко сформированной системе государственных гарантий и постоянного экономического мониторинга этой системы рынок платных медицинских услуг начнет самопроизвольно выходить из тени.

В правовом, социально ориентированном государстве термины «бесплатное лечение», «бесплатная помощь» должны подразумевать конкретные обязательства государства по поддержке своих граждан в каждом конкретном случае и конкретной ситуации, а не отражать желание самого пациента или субъективные «потребности» врачей и медицинских администраторов, что на самом деле далеко не одно и то же.

Главная функция государства — не обеспечивать, а помогать человеку в обеспечении условий для сохранения своего здоровья. При этом помощь должна в первую очередь распространяться на тех, кто больше всего в ней нуждается [3].

Формирование рынка медицинских услуг переводит функции государства из всеобъемлющих к ограничительным или, точнее, персонифицированным. А поскольку государство перестает играть роль монополиста, оно должно четко сформировать свои гарантии и поддерживать население только на том направлении деятельности здравоохранения, которое сможет на себя взять и профинансировать [3]. Непрофинансированные объемы медицинской деятельности должны быть переложены на обязательное или добровольное медицинское страхование и платные медицинские услуги.

Следует пересмотреть систему взаимоотношений и роли государства, общества, граждан в охране здоровья и в деятельности системы здравоохранения. Необходима новая система взаимной ответственности. Права граждан подразумевают и их ответственность. Государство может позаботиться о поддержании здоровья своих граждан, если сами они готовы вести здоровый образ жизни и при этом имеют четкие экономические стимулы быть и оставаться здоровыми.

Необходима система законодательных и подзаконных актов, регламентирующих эти процессы. Однако первоначально требуется четкий стратегический план действий — новая концепция развития охраны здоровья граждан и развития системы здравоохранения.

Необходимо информировать общественность о ситуации в здравоохранении и о том, что потребуются определенные усилия и время для преодоления негативных тенденций, сложившихся в последние десятилетия.

Реформирование здравоохранения должно включать «стратегию исключения»: более низкие нормативы объемов стационарной помощи, исключение некоторых видов медицинской помощи из гарантированного государством объема помощи, введение лекарственных формуляров и протоколов лечения, списков жизненно важных лекарственных средств, исключение из программы «гостиничных услуг», т.е. элементов затрат, не связанных непосредственно с лечебно-диагностическим процессом (коммунальные услуги, в какой-то степени – питание больных в стационаре) [12].

Другой вариант – определение по каждой нозологии минимального набора медицинских услуг, предоставляемых бесплатно. По завершении лечения пациент доплачивает лечебному учреждению в том случае, если ему была оказана помощь сверх установленного минимума [12].

Рационирование потребления медицинской помощи включает установление твердых государственных обязательств в отношении видов и объемов медицинской помощи. При необходимости формируется лист ожидания по неэкстренным видам медицинской помощи. Официально устанавливается и контролируется очередность получения этих видов помощи. (Примерно такой подход действует сегодня в здравоохранении Великобритании.) Граждане, желающие сократить сроки ожидания, должны самостоятельно оплатить всю или установленную часть стоимости оказания помощи. При этом конституционные права граждан на получение бесплатной помощи не нарушаются – любой гражданин может бесплатно получить медицинскую помощь в порядке очереди.

В условиях несбалансированности государственных обязательств практически невозможно построить рациональную систему экономических отношений в отрасли. Во-первых, теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи в силу того, что медики часть своего дохода получают от неформальных платежей. Прямой ценовой «сигнал» от пациентов действует на врачей сильней, чем формальная система платежей. Медицинские учреждения заинтересованы в закупке дорогостоящей медицинской техники для оказания платных услуг (разумеется, за государственные деньги). Врачи проявляют склонность к выписке дорогих лекарств. Несбалансированность государственных обязательств, во-вторых, сдерживает формирование полноценных договорных отношений между покупателем медицинской помощи и ЛПУ и, в-третьих, ведет к прямым экономическим потерям, перекладываемым на самих больных. Речь идет прежде всего о вынужденных закупках пациентами стационаров лекарств по розничным ценам, которые, как известно, значительно выше, чем оптовые. Кроме того, больные не имеют нужной информации об относительно дешевых лекарственных препаратах-дженериках. Экономически более целесообразным вариантом привлечения личных средств населения является введение формальной платы (в кассу больницы) за установленную часть стоимости лекарств, которые закупаются больницами по оптовым ценам.

Предназначение реформ по своей сути – стабилизация расходов на здравоохранение, при этом вопросы 100%-ной доступности медицинской помощи, бесплатности и прочие права отходят на второй план, поскольку все возрастающая стоимость здравоохранения ставит вопрос о самой возможности его существования.

Важнейшей формой реформирования здравоохранения является поиск дополнительных источников финансирования, в качестве которых могут рассматриваться добровольное и обязательное медицинское страхование, соплатежи населения, платные услуги, дополнительные сборы.

Обязательное медицинское страхование. Сложившиеся к настоящему времени требования медицинской практики достигли такого уровня, что государственный бюджет не в состоянии их удовлетворить и обеспечить необходимыми ресурсами. Дальнейшее развитие медицинской помощи без привлечения внебюджетных источников финансирования стало невозможным, поэтому переход к медицинскому страхованию надо рассматривать как вынужденный, но крайне необходимый шаг.

Во многих странах, где здравоохранение финансируется государством, оно оказывается неэффективным, а средств государства не хватает на обеспечение качественной медицинской помощи. Внедрение ОМС обеспечивает механизм для отслеживания эффективности и соответствия расходов полученным результатам, прозрачности потоков финансовых средств в секторе здравоохранения, гарантии прав пациентов как потребителей поставляемых медицинских услуг, а также гарантирует привлечение дополнительных финансовых средств в здравоохранение.

Введение системы ОМС должно обеспечить:

·       разделение потребителя, производителя и покупателя медицинских услуг;

·       получение дополнительного источника финансирования здравоохранения путем стабильного норматива отчислений от фонда оплаты труда;

·       защиту прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи гарантированного объема;

·       повышение качества предоставляемой населению медицинской помощи путем введения механизма движения финансовых средств за пациентом и независимой экспертизы качества медицинской помощи;

·       оплату медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Введение обязательного медицинского страхования может улучшить доступ некоторых групп населения к медицинским услугам. Перемещение части населения из системы государственного финансирования здравоохранения в систему ОМС может помочь выработке новых приоритетов за счет перераспределения выделяемых фондов [18].

Однако если государство не может обеспечить достаточно высокий уровень расходов на здравоохранение, маловероятно, что ОМС даст значительные выгоды по сравнению с существующей системой финансирования [18]. Другими словами, ОМС следует рассматривать только как дополнительную, но не как основную форму финансирования здравоохранения.

Страховая модель здравоохранения представляет собой попытку соединить преимущества общественных систем здравоохранения, регулирующих принципы справедливости, равновесия и социальной эффективности, с преимуществами частных систем здравоохранения – удовлетворением потребительского спроса и внутренней эффективностью через конкуренцию.

В большинстве государств приняты смешанные системы страхования на случай болезни. В одних (Дания, Исландия, Канада, Новая Зеландия, Норвегия, Финляндия) доминирует государственное страхование (добровольное или обязательное), в других (США, Израиль) – частное. Во Франции и Японии медицинское страхование – компонент общей системы социального страхования. В Бельгии, Нидерландах, Люксембурге, Германии и Швейцарии правительство лишь регулирует деятельность различных независимых фондов. Впрочем, по мнению многих экспертов, различия между финансированием за счет налогообложений или за счет фондов социального страхования несущественны: страховые взносы составляют определенный фиксированный процент заработной платы, что равнозначно установленному налогу на нее [6].

Очевидным остается то, что нерегулируемое частное актуарное страхование – плохой способ обеспечения всего населения основными медицинскими услугами.

Еще одна стратегия реформирования здравоохранения – объединение ОМС и системы социального страхования, т.е. создание единой системы обязательного медико-социального страхования. При этом может быть достигнуто соглашение о перераспределении средств в пользу медицинского страхования (но это повлечет за собой уменьшение финансирования санаторно-курортной системы, уменьшение выплат по временной утрате нетрудоспособности и т.д.). В любом случае можно будет сэкономить до 30 – 40 % средств на снижение административных расходов [12]. Разъединенность двух видов страхования, связанных с охраной здоровья населения, ведет к потере финансовых ресурсов. Кроме того, ресурсы санаторно-курортной системы практически оказались вне системы охраны здоровья, в результате чего утрачена преемственность в оказании медицинской и реабилитационной помощи.

Объединение системы ОМС с системой социального страхования позволит:

·       сократить излишний аппарат при сохранении значительно более эффективной, чем в налоговых органах, системе сбора взносов;

·       обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья, в снижении заболеваемости населения;

·       создать условия для интеграции системы медицинской и реабилитационной помощи в единую систему охраны здоровья.

На основе медико-социального страхования можно повысить ответственность медиков за потери, связанные с временной утратой трудоспособности. У страховых компаний появляются функции контроля за качеством медицинской помощи и возможность предъявления санкций к медицинским организациям за плохое лечение застрахованных лиц, необоснованную госпитализацию и выдачу больничного листа. В результате у фондов обязательного медико-социального страхования и у страховых организаций появится реальная заинтересованность в том, чтобы рационализировать использование средств обязательного медико-социального страхования: за счет повышения качества медицинских услуг (включая собственно лечение, реабилитацию, профилактику) снизить заболеваемость и сократить сроки лечения заболеваний, сэкономить средства на выплату пособий.

При существующей схеме оплаты пособие по временной нетрудоспособности экономически не побуждает работающих заботиться о состоянии своего здоровья и ответственно относиться к лечению. Данная схема не соответствует и принципу адресного предоставления социальной помощи, поскольку лица с более высоким уровнем дохода получают гораздо больше, чем лица с низким уровнем дохода.

Пособие за все дни временной нетрудоспособности выплачивается за счет средств страхования. Поскольку работодатель, заплатив взносы на социальное страхование, далее уже не участвует в финансировании расходов на оплату пособий, это никак не стимулирует работодателя к улучшению условий труда работников, к проведению мероприятий, сокращающих заболеваемость.

Оплата пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности должна производиться за счет работодателя, и этот принцип действует в странах с развитой рыночной экономикой. Оплата пособий по временной нетрудоспособности, начиная с 4-го дня, будет производиться за счет средств медико-социального страхования.

Объединение социального и обязательного медицинского страхования требует создания единой системы фондов обязательного медико-социального страхования, что позволит получить существенную экономию на административно-хозяйственных расходах на содержание аппарата объединенных фондов (бухгалтерии, контрольно-ревизионные, планово-экономические, информационно-аналитические, учебно-методические, юридические, административно-хозяйственные отделы, управления делами).

Создание единого фонда медико-социального страхования позволит обеспечить существенную экономию административных расходов – по примерным оценкам, около 30–40%. Естественно, что внедрение ОМС потребует дополнительных финансовых расходов и привлечения новых кадров.

По подсчетам американских специалистов, на 1 млн страхуемых требуется 700 квалифицированных работников медицинской страховой компании. Опыт ФРГ показывает, что на каждые 100 тыс. населения необходимо по меньшей мере 200 работников [15]. Исходя из этих данных введение ОМС в Беларуси потребует не менее 7000 сотрудников страховых организаций. Однако уже сейчас в республике немало экономистов и медицинских работников в страховых организациях и в системе здравоохранения решают проблемы реального финансирования здравоохранения.

В настоящее время административные затраты системы Национальной службы здравоохранения Великобритании в целом (включая Министерство здравоохранения, его региональных уполномоченных и районные управления здравоохранения) составляют около 6 % бюджета системы.

Доля административных затрат (затрат на ведение дела) в общем объеме расходов на здравоохранение в США составляет 15 %. В то же время эти затраты дают ощутимую отдачу. Достаточно сказать, что в США в таких системах удельный вес расходов на стационарную помощь составляет всего 29 % (в российском здравоохранении – 60–70 %). Основная часть медицинской помощи предоставляется в амбулаторном звене. В сумме на него приходится 42 % всех затрат.

В российском здравоохранении административные затраты на ОМС намного меньше, чем в США. Но неизмеримо меньше и реальное воздействие на процессы, происходящие в здравоохранении. Расходы на ведение дела в страховых медицинских организациях России составляют 3,9% суммы контролируемых ими средств ОМС. Общие административные затраты системы здравоохранения достигают 6,5 %. Важно отметить, что фонды ОМС используют временно свободные средства для осуществления банковских операций. По данным федерального фонда ОМС, доход от этих операций окупает расходы на ведение дела.

Хотя за счет медицинского страхования можно привлечь значительные средства, однако оно станет эффективным лишь тогда, когда средства пациентов пойдут конкретным страховым компаниям на условиях, понятных обеим сторонам. Страхование не должно быть средством содержания неэффективных больниц и поликлиник. Уповать на то, что страховая медицина сама по себе способна решить проблемы здравоохранения, по меньшей мере наивно.

Внедрение ОМС в Беларуси сдерживается следующими объективными факторами:

1.      Считается, что работодатели не смогут или не захотят регулярно платить страховой взнос за своих работников.

2.      Считается, что государство не будет заинтересовано вносить страховой взнос за неработающее население.

3.      Считается, что внедрение ОМС существенно увеличит количество чиновников от медицины и суммарные расходы на здравоохранение.

4.      Считается, что у работающего населения не будет средств для оплаты страхового взноса.

5.      Инерцией мышления некоторых руководителей здравоохранения и нежеланием части медицинских работников работать в жестких условиях ОМС.

Хотя система ОМС требует достаточно высокого уровня финансирования, если отрегулировать оптимальное соотношение между финансовыми обязательствами государства по бесплатным государственным гарантиям и по страховым взносам за неработающее население, местных бюджетов, работодателей и работников, то собранных средств будет достаточно для формирования эффективной системы здравоохранения. Кстати, взносы на ОМС всего на 1,5 – 2,0 % больше профсоюзных взносов. Естественно, что фонд ОМС должен быть передан не частным страховым компаниям, а государственным, например Белгосстраху. Можно привлечь к системе ОМС систему социального страхования и пенсионный фонд (по примеру России).

Анализ показывает, что «утечки» финансирования и неэффективное использование средств в здравоохранении существенно превышают расходы на внедрение в стране ОМС при условии государственного контроля и участия в системе ОМС. Следует учитывать, что ОМС как система финансирования здравоохранения и управления качеством медицинской помощи в большей или меньшей степени используется практически во всех странах мира и СНГ, поскольку это единственная возможность вневедомственной независимой экспертизы качества медицинской помощи и дополнительный источник внебюджетного финансирования здравоохранения.

Cоплатежи населения при оказании медицинской помощи. Обеспечение сбалансированности государственных обязательств с имеющимися финансовыми ресурсами диктует необходимость введения доплат населения за строго определенный набор видов услуг. Правительства западных стран избегают необоснованных деклараций о полной бесплатности медицины. Считается, что невозможность выполнения государственных обязательств таит в себе не меньший заряд социальных конфликтов, чем регулируемое введение элементов платности. В отличие от российского и белорусского здравоохранения, где действует разделение на бесплатные и платные услуги, в большинстве западноевропейских систем здравоохранения работает принцип соплатежей на основную часть видов медицинской помощи. Пациент вносит установленный процент от общей стоимости посещения врача или госпитализации.

Во многих странах, где обещают полностью бесплатную медицинскую помощь, используют соплатежи населения. В ряде бывших соцстран уже введена система соплатежей населения. В секторе первичной помощи они действуют в Эстонии, Чехии, Хорватии, Кыргызстане, Латвии, Литве. В секторе вторичной помощи в Венгрии и Латвии установлены небольшие доплаты за стационарную помощь; в Кыргызстане 25% населения платят за первый день стационарной помощи; в Эстонии существуют доплаты за услуги специалистов; в Чехии планируют ввести соплатежи с установлением максимума выплат. Соплатежи введены в Грузии, где всегда была сильно развита неформальная плата за любую медицинскую услугу.

Система соплатежей в разных вариантах используется практически во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения. Размер соплатежей варьирует от символической суммы (Швеция) до достаточно ощутимых (Франция). В РФ используются натуральные соплатежи (приобретение больными лекарств, питание за свой счет, использование личного постельного белья и посуды в стационаре), что, однако, не закреплено ни в одном нормативном документе [12]. Во многих странах соплатежи включены в систему ОМС, т.е. помимо взносов работодателя застрахованные также выплачивают определенные взносы.

В Швеции основное бремя расходов на медицинскую помощь несет государство, однако примерно 10% услуг в формате соплатежей оплачивает само население. Так, визит к врачу обходится пациенту в 100 – 300 шведских крон, а день пребывания в стационаре – не более 80 крон. Лечение у стоматолога для людей моложе 20 лет бесплатное, затраты остального населения частично компенсируются: начав лечение, пациент вносит только первые 700 крон, а дальнейшие расходы на 35 – 70% (в зависимости от общей стоимости лечения) ему возвращаются. Пациенты должны полностью оплачивать приобретенные лекарственные препараты до тех пор, пока затраченная сумма в течение одного года не превысит 100 долл. США. Далее, в зависимости от затраченной суммы, действует система дотаций [4]. При покупке лекарств, выписанных врачом, медицинская страховка с учетом их общей стоимости возвращает больному от 50 до 100% расходов. В результате никому не приходится тратить на лекарства более 1300 крон в год.

По данным И.М. Шеймана [11], гонорарные системы оплаты обычно предполагают соплатежи пациентов. Но и в странах с использованием принципа подушевой оплаты или твердой зарплаты также обычно имеются соплатежи населения. Например, в Швеции посещение врача сопряжено с доплатой суммы, эквивалентной 6 американским долларам, в Греции – менее доллара. Соплатежи при получении амбулаторных услуг в системе общественного здравоохранения не применяются лишь в Германии, Италии, Португалии, Испании, Дании. В некоторых странах (Ирландия, Нидерланды) соплатежи отсутствуют только при низком доходе пациента.

Возможны следующие варианты введения соплатежей населения при получении стационарной помощи [5, 11]:

·       доплаты вводятся только для работающего населения;

·       лица, страдающие хроническими заболеваниями, освобождаются от доплат;

·       доплаты вводятся за питание, гостиничные услуги;

·       расчет доплат дифференцирован в зависимости от тяжести и длительности пребывания в стационаре;

·       устанавливается лимит доплат по отношению к средней заработной плате на территории; пациент оплачивает установленный процент стоимости каждого дня госпитализации свыше установленного норматива срока стационарного лечения (в соответствии с медико-экономическими стандартами).

Существует мнение, что поскольку работающие граждане, находящиеся на стационарном лечении, получают по больничному листу 100% зарплаты, то за питание в стационаре должен платить пациент.

В России размеры теневого софинансирования можно оценить как примерно равные платежам по ОМС, т.е. около 25% всех затрат в стране на здравоохранение [5]. Прокуратура Краснодарского края выяснила, что только 12% пациентов одного из стационаров получили бесплатную помощь [5]. Это один из серьезных аргументов в пользу введения легального софинансирования (соплатежей). Соплатежи могут служить частью программы перехода к системе здравоохранения, ориентированной на амбулаторное лечение, дневные стационары, стационары на дому. Люди будут заинтересованы в сокращении своего пребывания в больнице, если им придется оплачивать часть расходов. Софинансирование приведет к тому, что помимо страховщика за объемом и качеством медицинской помощи будет «следить» и сам пациент.

Платные медицинские услуги и дополнительные сборы. Платные медицинские услуги усиливают систему здравоохранения и повышают доступность медицинской помощи, если они вводятся не вместо гарантированного объема медицинской помощи, предоставляемой государством бесплатно в соответствии с Конституцией и Законом «О здравоохранении», а дополнительно к ней и преимущественно на базе коммерческих структур. Естественно, и государственные медицинские учреждения могут оказывать платные медицинские услуги вне спектра гарантированного объема медицинской помощи или с предоставлением дополнительных сервисных услуг.

В сложившихся условиях, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются наименее обеспеченные слои населения.

Для развития негосударственного сектора здравоохранения и создания рынка медицинских услуг необходимо принятие закона «О частной медицинской деятельности», а профессиональные медицинские ассоциации должны обладать достаточными по объему контрольными полномочиями по отношению к системе негосударственного здравоохранения. Конкуренция среди организаций частного здравоохранения должна привести к существенному снижению стоимости медицинских услуг. В настоящее время стоимость медицинских услуг в частном секторе значительно выше, чем в учреждениях здравоохранения (ситуация прямо противоположная другим видам рынка).

Стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной не формулируется в официальных документах и нормативных актах, тем не менее она реально существует. Замена бесплатной помощи платными услугами происходит стихийно и бессистемно, платные услуги в государственных учреждениях оказывают те же медики и на том же оборудовании, что и в случае бесплатной помощи, – отсюда различные злоупотребления и рост теневой экономики в здравоохранении. Вероятно, оказание платных услуг должно быть перемещено в частные медицинские организации [12] или в специально выделенные отделения и организации государственного здравоохранения.

Помимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье.

Гибкая налоговая политика, предоставляющая льготы организациям и отдельным лицам, занимающимся медицинской благотворительностью, может стать существенным дополнительным источником финансирования здравоохранения. Необходимо внести поправки в действующее налоговое законодательство, предусматривающее изъятие личных расходов на медицинскую помощь из налогооблагаемой базы исчисления подоходных налогов. Эта мера повысит заинтересованность граждан в документальном подтверждении затрат на медицинскую помощь и тем самым позволит вывести часть средств из теневого оборота [12].

Рациональное расходование средств. Утечка средств и теневая экономика. Проблема увязки государственных обязательств с финансовыми ресурсами – это универсальная проблема, которую вынуждены решать все страны, включая те, в которых на нужды здравоохранения тратится более 10 % ВВП. Здравоохранение без адекватных конечных результатов способно поглотить любые ресурсы. Возникает необходимость в проведении комплекса мероприятий, направленных на поддержание макроравновесия между спросом и предложением медицинских услуг. С одной стороны, с помощью законодательных и нормативных актов сдерживается наращивание наиболее дорогостоящих ресурсов и стимулируется развитие видов медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью на каждом этапе ее организации, а с другой – устанавливаются ограничения на объем потребления некоторых видов медицинских услуг.

Эффективность здравоохранения (выражаемая, в частности, показателями здоровья населения) зависит не только от уровня финансирования отрасли, но и от того, каким образом расходуются выделяемые средства, от эффективности существующей системы управления здравоохранением, от квалификации руководителей здравоохранения и медицинских работников в целом.

Одно из направлений реформирования здравоохранения – эффективное использование имеющихся ресурсов. Правильное распределение ресурсов невозможно без оценки демографических показателей общественного здоровья и систематической оценки эффективности использования отраслью финансовых ресурсов. Снижение уровня госпитализации – один из путей повышения эффективности системы здравоохранения. Высокий уровень госпитализации характерен для систем здравоохранения, при которых финансирование осуществляется по смете или по среднедушевым нормативам и даже при финансировании ЛПУ в соответствии с объемом выполняемых услуг, если тарифы не учитывают сложность лечения.

Большие резервы экономии финансовых средств кроются в отказе от избыточного обследования и лечения, что влечет за собой перегрузку диагностических служб, отсрочку диагностических исследований, снижает качество и увеличивает общую стоимость медицинской помощи. Использование лекарственных препаратов-дженериков и внедрение формулярной системы сократит затраты на закупку лекарственных препаратов и объем совокупных затрат.

К примеру, из-за отсутствия финансовых средств в Казахстане в течение 2–3 лет пришлось вывести из государственного финансирования 25% государственных больниц. Чтобы избежать этого, необходима опережающая стратегия глубокой реструктуризации больничного фонда [12]. В то же время искусственное сокращение коек и медицинского персонала с целью экономии даст незначительный и кратковременный эффект, который неизбежно сменится еще более глубоким кризисом.

Установление лимита расходов на стационарную помощь – одна из форм сдерживания расходов на здравоохранение. Правительство устанавливает предельно допустимый процент прироста расходов на стационарную помощь. Больницы получают лимит, в рамках которого планируется объем стационарной помощи. Больницы вынуждены вступать в диалог с финансирующей стороной и искать ресурсосберегающие варианты оказания медицинской помощи за счет расширения амбулаторного приема, развертывания сети дневных стационаров. Даже в США начиная с середины 70-х годов правительства штатов выдают сертификаты, удостоверяющие необходимость в новых больничных койках и дорогостоящей технике.

Ограничение числа врачей и изменение структуры врачебных кадров (повышение доли врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь и уменьшение удельного веса узких специалистов) также способствуют стабилизации расходов на здравоохранение.

Регулирование объемов потребления амбулаторной помощи используется менее жестко, чем ограничение расходов на стационарную помощь. В целом количество амбулаторных посещений на душу населения имеет тенденцию к росту.

Во всех странах ведется поиск путей интеграции систем оказания медицинской помощи, перед которой ставится задача интегрировать отдельные звенья оказания медпомощи, но при этом сохранить конкуренцию. Врачи амбулаторного звена, направляющие своих пациентов в стационар, должны доказать необходимость госпитализации и получить соответствующую санкцию. Для этого составляется список диагнозов и состояний, по которым такое санкционирование обязательно. Планируются возможные варианты оказания помощи в отделениях амбулаторного приема, дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии, на дому. При этом акцент делается на обеспечение полной готовности больного для стационарного лечения. Действует непреложное правило, согласно которому все необходимые исследования и анализы проводятся до госпитализации, а стационарное лечение начинается сразу же после поступления пациента в больницу.

Для осуществления и сопровождения реформ в здравоохранении нужен мониторинг, с одной стороны, конечных результатов этих реформ (показателей здоровья населения, включая специальные регистры и базы данных индивидуальных паспортов здоровья), а с другой стороны – ресурсов здравоохранения (финансирования, материально-технических ресурсов и оснащения по каждой территории и каждому ЛПУ, расходованию лекарственных средств, кадровых ресурсов), вкладываемых в эти реформы.

Одной из наиболее объективных, признанных в мире систем экономического анализа и оценки использования финансовых ресурсов в различных промышленных и социальных отраслях является система национальных счетов, которая применяется более чем в 150 странах. Национальные счета здравоохранения характеризуют сектор здравоохранения в национальной экономике. Информация, формируемая в системе национальных счетов здравоохранения, и результаты ее аналитической обработки необходимы для принятия научно обоснованных управленческих решений по всей вертикали управления организаций медицинской помощи и по каждому ее виду. Указанная информация позволяет анализировать экономические результаты функционирования системы здравоохранения и оценивать потребность в финансовых средствах по всем основным направлениям развития отрасли путем отслеживания финансовых потоков в секторе здравоохранения. Система позволяет осуществлять планирование, прогнозирование, проведение системных аналитических исследований и международных сопоставлений. Национальные счета здравоохранения содержат информацию о бюджетах всех уровней, внебюджетных фондах, негосударственных расходах на здравоохранение, расходах на здравоохранение домашних хозяйств (личных расходов граждан), по видам медицинской помощи, по поставщикам и потребителям медицинских услуг и т.д.

Эффективная система здравоохранения обеспечивает население медицинской помощью высокого качества при минимальных затратах. Немногим странам, если таковые вообще имеются, удается добиться подобной эффективности. Нередко случается, что затраты оказываются гораздо большими, а объем и качество помощи ниже, чем могли бы быть при таких вложениях (например, в США). О неэкономичности говорят в тех случаях, когда ресурсы, мобилизованные для той или иной цели, превышают необходимые; «утечка» средств – результат бездумного расходования ресурсов, часто связанного со злоупотреблениями.

В сферу здравоохранения вкладываются огромные финансовые средства (в развитых странах от 8 до 16% ВВП). По представленным в докладе Всемирного банка по проблемам мирового развития за 1993 г. данным, в 1990 г. общие затраты на здравоохранение во всем мире составили 1702 млрд долл. США, включая 170 млрд долл. в развивающихся странах [2].

Судя по немногим оценкам, «утечка» финансовых средств в системе здравоохранения как в богатых, так и в бедных странах складывается в громадные суммы. Исследования в одной из африканских стран дают основание предположить, что до 44% бюджетных средств (исключая затраты на оплату труда персонала) в крупнейшей больнице этой страны можно сэкономить, улучшив систему управления [2]. Из результатов исследований в другой стране явствует, что можно добиться до 40% экономии затрачиваемых финансовых средств за счет рационального использования лекарств. По расчетным данным, в одной из индустриальных стран необоснованно расходуется от 6 до 40% больничных ресурсов и 20% койко-дней [2]. Утверждают, что еще большей экономии средств можно достичь, отказавшись от некоторых бесполезных приемов медицинской практики. Есть убедительные, хотя и фрагментарные, свидетельства того, что в странах Американского континента «утечки» в секторе здравоохранения составляют приблизительно 25% [2].

Неэффективность имеет место и тогда, когда привлекаются слишком дорогостоящие ресурсы (технологии, лекарства, медицинские работники высокой квалификации и т.д.) вместо приемлемых в этих условиях гораздо менее дорогостоящих ресурсов, обеспечивающих оказание медицинской помощи такого же качества.

В секторе здравоохранения Франции отмечается избыток медицинского персонала и служб, что оборачивается назначением многочисленных обследований и консультаций. Некоторые виды медицинских услуг для большинства пациентов бесполезны. Расходы усугубляются необоснованными назначениями даже при отсутствии каких-либо симптомов [2].

Лечение, безусловно, дорожает, поскольку постоянно появляются новые лекарства, которые продаются по повышенным, нередко необоснованным ценам якобы для лечения в случаях развития резистентности, но в действительности они вытесняют более дешевые препараты. В результате происходит насыщение рынка, и тогда в ход идут всевозможные приемы маркетинга для популяризации самых дорогих препаратов [2]. Пожилым людям назначают слишком много реконструктивных и превентивных операций, не считаясь с тем, что это сопряжено с определенными риском.

 В докладе, представленном в 1992 г. страховой медицинской организацией, охватывающей 80% работающего населения Франции, отмечается, что в секторе здравоохранения «утечка» средств достигает 20,7 млрд долл. США ежегодно [2]. По расчетным данным, в государственных и частных компаниях США связанные со злоупотреблениями убытки колеблются от 80 до 100 млрд долл. в год, что составляет около 10% расходов на сектор здравоохранения [2].

В странах СНГ значительные экономические потери связаны с оказанием в стационарах тех видов медицинской помощи, которые могут быть оказаны на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Одна из причин неэффективности здравоохранения – наличие теневого рынка медицинских услуг. Многие закрывают глаза на факт существования негласного рынка медицинских услуг, выражающегося в прямой оплате врачу, среднему и младшему медицинскому персоналу сложившейся на рынке стоимости медицинских услуг, а также в приобретении пациентами за свой счет лекарственных препаратов при лечении в стационарах и т.д. Таким образом, в сложившихся условиях пациент за медицинскую помощь платит дважды: первый раз – когда у него высчитывают налоги и отчисления по социальному страхованию, второй раз – непосредственно медицинскому персоналу. Существование теневого рынка медицинских услуг лишний раз свидетельствует о том, что многие механизмы рыночных отношений свойственны здравоохранению и поэтому должны использоваться при управлении отраслью.

С другой стороны, несостоятельность рыночных отношений в здравоохранении при определенных обстоятельствах является еще одним аргументом в пользу необходимости государственного регулирования в этой сфере.

Анализ литературных источников показал, что теневой рынок медицинских услуг существует во многих странах, и объем его очень велик. По мнению И.М. Шеймана [11], личные платежи населения России за услуги и товары медицинского назначения примерно сравнялись с государственными расходами на здравоохранение, причем бедные слои населения особенно страдают от платности. О.П. Щепин [14] считает, что если в советский период 3% объема медицинской помощи оплачивалось пациентами неофициально, то в настоящее время в РФ неофициальная оплата пациентами медицинских услуг составляет более 30%, только 5–7% осуществляется за счет добровольного медицинского страхования и платных услуг, 15% – за счет средств ОМС и 45% — за счет средств бюджета. По данным НИИ им. Н.А. Семашко [7], доля теневых платных услуг в организациях здравоохранения достигает 30–40% всего финансирования.

В России (и это при наличии страховой медицины) пациенты значительную часть денег платят медицинскому персоналу «в руки». Доля такой теневой оплаты составила в 1997 г. 30%, в 1998 г. – 28% в расходах населения на медицинские услуги [13]. Кроме того, часть денег пациенты официально платят медицинским организациям «через кассу» за медицинские услуги, которые им должны предоставить бесплатно. Размер оплаты населением медицинской и лекарственной помощи «в руки» составляет 0,43% ВВП, а средства, заплаченные «через кассу», достигли 1,09% ВВП. С.В. Шишкин считает, что значительная часть расходов населения России реализуется по каналам теневой экономики, и их размеры примерно равны дефициту государственного финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с государственными гарантиями [13].

Следует отметить, что «теневая» экономика по своей сути противоречит рыночным механизмам, административно-командному управлению и ОМС и препятствует продвижению реформ в любом из этих направлений.

Чтобы добиться экономии средств, можно использовать опыт ряда стран. Для борьбы со злоупотреблениями в 1977 г. Конгресс США утвердил и финансирует отдел по борьбе с мошенничеством в рамках программы «Medicaid». Сейчас в стране функционирует свыше 40 таких отделов, работу которых финансирует федеральное правительство. В каждом отделе имеются юрист, следователи и аудиторы, прошедшие специальную подготовку в области здравоохранения [2]. С начала работы отдела по борьбе с мошенничеством в рамках программы было привлечено к ответственности более 6000 коррумпированных поставщиков медицинских товаров и лиц, пренебрежительно относившихся к пациентам. Строгий контроль и административные санкции значительно снизили расходы «Medicaid». В Нью-Йорке, к примеру, затраты на заказ ортопедической обуви сократились с 30 до 3 млн долл. США в год, но особенно резко уменьшились затраты на лабораторное обслуживание – со 170 млн долл. в 1988 г. до 20 млн в 1992 г. [2].

Отчетность – ключевой момент борьбы с «утечками» средств в секторе здравоохранения. Необходимо четко определить круг ответственности руководителей здравоохранения, а также профессиональные стандарты и нормативы. Важно также привлечь население к участию в обсуждении различных проблем здравоохранения.

Те, кто принимает ответственные решения, должны иметь четкое представление о расходах и о результатах принятых мер. Для этого требуются детальный экономический анализ, оценка имеющихся ресурсов и знание того, как они используются. С этой целью могут привлекаться «национальные счета» в здравоохранении.

Можно предположить, что сочетание сильных механизмов государственного регулирования и рыночных элементов управления здравоохранением (платные услуги, добровольное и обязательное медицинские страхование), увеличение заработной платы медицинских работникам, незыблемость договорных обязательств о том, что экономия средств не изымается, а идет на развитие здравоохранения и материальное стимулирование труда медицинских работников, будет способствовать существенному улучшению морального климата в учреждениях здравоохранения, улучшению медицинской помощи населению.

В заключение следует отметить, что все возрастающая потребность общества в здравоохранении (вероятно, в арифметической прогрессии), а здравоохранения — в финансовых средствах (вероятно, в геометрической прогрессии) требует привлечения существенного объема внебюджетных средств. Для сохранения системы здравоохранения и дальнейшего ее развития Беларуси уже в ближайшие годы придется по крайней мере удвоить объем выделяемых на эту отрасль средств. При этом, по нашему мнению, консолидированный бюджет здравоохранения должен включать: программу государственных гарантий (не менее 50% и в объеме не менее 7,5% ВВП) за счет республиканского и местных бюджетов, средства ОМС (20%) и ДМС (5%), платные услуги населению (10%), соплатежи населения (5%), акцизные сборы, налоги и штрафы на виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье (10%). Это позволит осуществить 2—3-кратное увеличение объема финансирования, эквивалентное 15% ВВП.

Необходимо наладить систему мониторирования ресурсов здравоохранения и учет ее эффективности по показателям общественного здоровья, внедрить систему национальных счетов в здравоохранении, внедрить систему ОМС (в Беларуси – систему обязательного страхования медицинских расходов) и соплатежей населения, существенно расширить ДМС и сборы, налоги и штрафы за виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье.

Литература

1.      Власов В.В. // Экономика здравоохранения. – 2001. – N 7–8. – С. 71–73.

2.      Всемирный форум здравоохранения. – 1994. – N 2. – С. 5–25.

3.      Мелянченко Н.Б. // Медицина. – 2003. – N 4. – С. 7–12; 2004. – N 1. – С. 2–3.

4.      Ортендаль К. // Российский семейный врач. – 2000. – N 3. – С. 7–15.

5.      Рябков М.К. // Экономика здравоохранения. – 2001. – N 7–8. – С. 71–73.

6.      Савельев М. // Врач. – 1990. – N 3. – С. 5–7.

7.      Таранов А.М. // Экономика здравоохранения. – 1998. – N 2. – С. 12–14.

8.      Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. — 2004. — N 8. — С.58—67.

9.      Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. – 2005. – N 3. – С. 11–22.

10.     Шевченко Ю.Л. // Экономика здравоохранения.– 2001. – N 7–8. – С. 16–18.

11.     Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. — М., 1998.

12.     Шейман И.М. // Экономика здравоохранения. – 2000. – N 6. – С. 47–55.

13.     Шишкин С.В. // Экономика здравоохранения. – 2000. – N 8. – С. 10–15.

14.     Щепин О.П. // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 1999. – N 3. – С. 7–10.

15.     Щепин О.П. // Сов. здравоохранение. – 1992. – N 1. – С. 3–15.

16.     Щепин О.П., Тищук Е.А. // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002. – N 5. – С. 23–25.

17.     Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев В.С. и др. // Вестн. РАМН. – 1998. – N 10. – С. 38–41.