В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.) предложена этиологическая классификация пневмоний. Рабочая клиническая классификация острых пневмоний, принятая в странах СНГ, учитывает морфологическую форму пневмонии, характер течения, наличие осложнений, тяжесть болезни (таблица).

 Таблица. Рабочая клиническая классификация пневмоний у детей [5]

Морфологическая форма пневмонии определяется характером и распространенностью поражения легкого с учетом клинико-рентгенологических данных.

Для очаговой пневмонии характерно наличие чаще единичного очага поражения размером 1 см и более. При хламидиозе могут наблюдаться более мелкие множественные очаги. Очаговая пневмония — наиболее распространенная форма заболевания у детей.

При очагово-сливной пневмонии поражены несколько сегментов или вся доля легкого, причем на фоне затемнения часто выделяются более плотные тени очагов или полости деструкции. Типичным примером очагово-сливной пневмонии со склонностью к деструкции является стафилококковая пневмония.

Сегментарная пневмония характеризуется вовлечением в патологический процесс всего сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза.

Диагностика крупозной (долевой) пневмонии основывается прежде всего на клинических данных, на рентгенограмме выявляется лобарный пневмонический инфильтрат. Классический пример крупозной пневмонии –– пневмококковая пневмония. Следует, однако, заметить, что крупозная пневмония может иметь и иную этиологию.

Интерстициальная пневмония —редкая форма болезни, при которой страдает интерстиций, хотя возможны и отдельные очаги в легких. Интерстициальная пневмония развивается при пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекции.

Течение болезни определяется в процессе динамического наблюдения за больным. Острой считают пневмонию, разрешение которой достигается в сроки до 1,5 мес. При адекватной терапии большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2—4 недели, осложненных –– за 1—2 месяца. Затяжное течение диагностируется при длительности пневмонического процесса от 1,5 до 6 мес.

Более чем в 50% случаев развитию внебольничных пневмоний предшествует острая респираторная вирусная инфекция.

Исследование этиологии нозокомиальных пневмоний, приведших к летальному исходу, по данным Г.А. Самсыгиной и соавт. [13], показало, что только в 40,8% случаев заболевания были вызваны одним возбудителем. В большинстве случаев имела место ассоциация двух (45,1%), реже –– трех–четырех (14,1%) возбудителей, т. е. 59,2% пневмоний были вызваны несколькими возбудителями. Сходные данные по высокой частоте микробных ассоциаций приведены в работах [3, 4]. В этиологии госпитальных пневмоний участвует как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора пациента. Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и эпидемиологической ситуации. Среди возбудителей госпитальных пневмоний ведущая роль принадлежит микроорганизмам из семейства кишечных бактерий: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, реже причиной является Staphylococcus aureus [13, 15]. Если пневмония вызвана аутофлорой, вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам во многом определяются предшествующей терапией.

Ранние вентилятор–ассоциированные пневмонии обусловлены, как правило, аутофлорой больного. Преобладают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis. Поздние вентилятор–ассоциированные пневмонии чаще вызваны грамотрицательными бациллами (60–70%) –– Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Стафилококк встречается реже [9]. В динамике болезни спектр возбудителей у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией может меняться.

Синдром общей интоксикации при пневмонии не имеет специфических черт. Однако наличие его у пациента с катаральными явлениями может свидетельствовать в пользу пневмонии. Признаки токсикоза: лихорадка, снижение аппетита, нарушение поведения в виде возбуждения или апатии вплоть до тяжелых расстройств сознания, изменения в эмоциональной сфере, бледность, тахикардия. В тяжелых случаях отмечается рвота. Для типичных пневмоний характерна фебрильная лихорадка, хотя этот признак мало специфичен. Если у ребенка с катаральными явлениями со стороны дыхательных путей лихорадка сохраняется более трех суток, необходимо всегда исключать пневмонию.

Синдром катаральных явлений со стороны дыхательных путей развивается на фоне острой респираторной инфекции, предшествующей пневмонии более чем в половине случаев. Основной симптом пневмонии — кашель. Отсутствие кашля свидетельствует против диагноза пневмонии. Кашель обычно влажный, появляется, как правило, на ранних стадиях развития пневмонии.

Синдром поражения легких обнаруживается при пневмонии всегда. Специфический для пневмонии признак –– одышка. Однако чувствительность этого признака при пневмонии невелика: одышка отсутствует у 60% больных сегментарной пневмонией, у 40% –– с очаговой и у 20% –– с очагово-сливной и крупозной пневмонией. Одышка наблюдается тем чаще, чем младше ребенок и чем обширнее пневмония. Для типичной пневмонии характерна очаговая симптоматика, выявляемая при перкуссии и аускультации. Укорочение легочного звука, изменение дыхания над очагом поражения (жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание, бронхофония), влажные (наиболее характерны мелкопузырчатые) хрипы над пневмоническим очагом –– типичные для пневмонии симптомы. Однако обнаружить хотя бы один из вышеперечисленных симптомов удается только у 60—80% больных. Их отсутствие не исключает диагноз пневмонии. Характер очаговой симптоматики, последовательность ее появления во многом определяются обширностью поражения и фазой развития пневмонического процесса. Обструктивный синдром для пневмонии не характерен. Пневмониям с нетипичным течением очаговая перкуторная и аускультативная симптоматика не свойственна.

Синдром гематологических сдвигов дополняет диагностические критерии пневмонии. Характер гематологических изменений зависит от этиологии заболевания и обширности поражения легких. Для типичной пневмонии характерен лейкоцитоз выше 10·10⁹/л. Но в первые дни болезни он выявляется только у половины больных. При микоплазменной и гемофилюсной этиологии пневмонии количество лейкоцитов в пределах нормы. Пневмониям, вызванным Chlamidia trachomatis, свойствен гиперлейкоцитоз ((30—40)·10⁹/л). Увеличение СОЭ до 20 мм/ч и более свидетельствует в пользу пневмонии. Отсутствие гематологических сдвигов не исключает этот диагноз.

Рентгенологическое исследование — важный диагностический прием в диагностике пневмоний. Можно ли диагностировать пневмонию без рентгенологического исследования легких? Да, при наличии четких клинических признаков пневмонии. Рентгенологическое исследование подтверждает этот диагноз и позволяет уточнить форму пневмонии. Определение пневмонии, данное экспертами ВОЗ, как обязательный критерий диагноза включает инфильтративные изменения на рентгенограмме.

Гомогенные тени характерны для бактериальных пневмоний. Тяжистые, негомогенные затемнения наблюдаются в случае микоплазменной этиологии процесса. Диссеминированные процессы у грудных детей наблюдаются при хламидиозе и пневмоцистозе, у детей старшего возраста –- при стрептококковой пневмонии.

Обычно достаточно рентгеновского снимка в прямой проекции. При локализации пневмонии в нижней доле левого легкого необходима дополнительно боковая проекция. Пневмонии в верхушечных сегментах нижних долей хорошо видны на боковых рентгенограммах. На снимках в прямой проекции они могут проявляться лишь в виде прикорневого затемнения.

Клинические особенности имеет аспирационная пневмония. Факторы риска аспирационных пневмоний –– недоношенность, нарушение сознания, тяжелые преморбидные заболевания, судороги, дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс, энтеральное питание через зонд и др. Аспирационные пневмонии чаще вызваны анаэробной флорой. Они характеризуются постепенным началом, наличием в анамнезе аспирации или предрасполагающих к ней факторов, локализацией процесса в соответствующих сегментах легких. Их называют зависимыми –– в задних сегментах верхних долей или верхних сегментах нижних долей при аспирации в горизонтальном положении, в нижних долях, преимущественно справа, –– при аспирации в вертикальном положении. У этих пациентов типичны некротизирующая пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры со зловонным запахом плевральной жидкости и мокроты. При бактериологическом исследовании отсутствует рост микробов в аэробных условиях. 

·       возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;

·       возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких;

·       возраст ребенка до 5 лет при поражении более одной доли легкого;

·       дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза;

·       дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;

·       дети с врожденными пороками развития сердца и крупных сосудов;

·       дети, страдающие хроническими заболеваниями легких, включая бронхиальную астму и бронхолегочную дисплазию, заболеваниями сердечно–сосудистой системы, почек (нефриты), сахарным диабетом, онкогематологическими заболеваниями;

·       иммунокомпрометированные пациенты (длительное лечение глюкокортикостероидами, цитотостатиками);

·       дети из социально неблагополучных семей;

·       дети из домов ребенка;

·       дети из семей с плохими социально–бытовыми условиями содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и др.);

·       отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в домашних условиях и возможности регулярного врачебного наблюдения за больным;

·       пациенты с тяжелой пневмонией (независимо от наличия отягощающих факторов).

Этиотропную терапию пневмоний при установленном диагнозе или тяжелом состоянии больного необходимо начинать незамедлительно. При сомнительном диагнозе у пациента, находящегося в нетяжелом состоянии, окончательное решение о целесообразности антибактериальной терапии принимают после рентгенологического исследования легких. До начала антибактериальной терапии следует произвести забор материала для микробиологического исследования. По данным А.В.Папаяна и др. (2001), ошибки в выборе стартовой антибактериальной терапии обусловливают необходимость повторных курсов антибиотиков, что повышает антибактериальную нагрузку и удлиняет сроки лечения [10].

При лечении нетяжелых бактериальных пневмоний чаще всего используются β-лактамные антибиотики из группы пенициллинов. Их подразделяют на природные и полусинтетические. Природные пенициллины представлены бензилпенициллином, феноксиметилпенициллином и др. Полусинтетические пенициллины делят на изоксозолилпенициллины (оксациллин), аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин).

Современные возбудители как внебольничных, так и госпитальных инфекций приобрели резистентность к β-лактамным антибиотикам за счет продукции различных видов β-лактамаз. В настоящее время до 90% штаммов Staphylococcus aureus, от 70 до 90% штаммов Moraxella catarrhalis продуцируют β-лактамазы. Частота продукции β-лактамаз Haemophilus influenzae колеблется от 12 до 38%, Bacteroides spp. –– от 58 до 100%, что определяет их устойчивость к пенициллинам. Большинство (66%) штаммов семейства кишечных бактерий также продуцируют b-лактамазы. У Klebsiella pneumoniae этой способностью обладают до 99% штаммов [4].

Для преодоления резистентности, обусловленной продукцией β-лактамаз, в комбинации с пенициллинами используют ингибиторы ферментов (клавулановую кислоту и др.). Создана новая группа пенициллинов — ингибиторзащищенные пенициллины. Опыт показывает, что препаратами выбора при пневмонии являются Аугментин (амоксициллин/клавуланат) и Тиментин (тикарциллин/клавуланат).

К Аугментину чувствительны основные возбудители как внебольничных, так и госпитальных пневмоний: метициллинчувствительный Staphylococcus aureus, стрептококки (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и др.), ряд анаэробов (бактероиды, пептострептококки и др.), Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae [16]. В последние годы распространены пенициллинрезистентные штаммы пневмококка, однако они сохранили чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Аугментин выпускается в различных лекарственных формах, что позволяет гибко варьировать дозы и пути введения антибиотика при лечении пневмоний у детей:

1.      Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения по 500 мг/100 мг и 1000 мг/200 мг во флаконах в упаковке N10. Разовая доза для детей в возрасте от 3 мес до 12 лет составляет 30 мг/кг массы тела. Антибиотик вводят внутривенно каждые 8 ч, при тяжелых инфекциях –– каждые 6 ч. Детям до 3 месяцев Аугментин вводят каждые 8 ч в разовой дозе 30 мг/кг.

2.      С 2006 г. в РБ появились современные лекарственные формы для двухкратного приема (Аугментин 2). Оптимальные дозировки для выполнения пациентами рекомендаций врача: таблетки по 875 мг и 500 мг амоксициллина; суспензия по 400 мг и 200 мг в 5 мл. Дозируется из расчета 45 мг/кг в сутки в два приема.

Разнообразие лекарственных форм Аугментина позволяет осуществлять ступенчатую антибактериальную терапию: несколько дней антибиотик вводят в вену до получения клинического эффекта, а затем препарат назначают внутрь.

Тиментин имеет еще более широкий спектр действия, чем Аугментин. В клинической практике его применяют для лечения тяжелых, в том числе аспирационных, нозокомиальных и вентилятор–ассоциированных пневмоний [6, 13]. Это обусловлено высокой антибактериальной активностью компонентов Тиментина –– тикарциллина и клавулановой кислоты (последняя расширяет спектр действия антибиотика, обеспечивая его устойчивость к воздействию β–лактамаз). Тиментин активен против основных возбудителей пневмоний: метициллинчувствительного Staphylococcus aureus, cтрептококков (в том числе Streptococcus pneumoniae), большого числа представителей семейства кишечных бактерий (Pseudomonas aeruginosae, Escherichia coli, Proteus spp., некоторые виды Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae), Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, многих анаэробов (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp. и др.) [8]. В Беларуси имеется опыт применения Тиментина при тяжелых внебольничных пневмониях [12].

Тиментин выпускается во флаконах для внутривенного введения по 3 г тикарциллина. Показан с 3–месячного возраста. Детям с массой тела менее 60 кг при нетяжелых пневмониях назначают в дозе 200 мг/кг массы в сутки, разделенной на четыре введения. При тяжелой пневмонии суточная доза должна составлять 300 мг/кг, ее делят на шесть введений. Детям с массой тела более 60 кг антибиотик рекомендуется в дозе 3 г (при нетяжелых пневмониях –– каждые 6 ч, при тяжелых — каждые 4 ч).

Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия пневмоний осуществляется с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к антимикробным средствам. После идентификации возбудителя терапия должна быть скорректирована индивидуально.

Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной (домашней) пневмонии в условиях стационара [7, 11, 14, 15]:

1.      Препарат выбора –– защищенные аминопенициллины –– амоксициллин/клавуланат (Аугментин) внутривенно. Детям раннего возраста показана комбинация с аминогликозидом.

2.      Альтернативная терапия: 1) Тикарциллин/клавуланат (Тиментин). 2) Цефалоспорин II–IV поколений. 3) Карбапенем. 4) Фторхинолон (у детей –– по жизненным показаниям). Первые три препарата можно комбинировать с аминогликозидом.

Антибактериальная терапия аспирационной пневмонии [6]:

1.      Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат (Аугментин) внутривенно + аминогликозид.

2.      Альтернативная терапия: 1) Метронидазол + цефалоспорин III поколения. 2) Метронидазол + цефалоспорин III поколения + аминогликозид. 3) Линкозамид + цефалоспорин III поколения. 4) Карбапенем + ванкомицин. 5) Метронидазол + цефалоспорин IV поколения + аминогликозид.

Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний [13, 15, 17]:

1.      При нетяжелых пневмониях возможна монотерапия. Препараты выбора –– защищенные аминопенициллины (Аугментин). Альтернативная терапия –– цефалоспорины II—III поколений.

2.      При тяжелых пневмониях всегда требуется комбинированная терапия: ингибиторзащищенные карбоксипенициллины (тикарциллин/клавуланат –– Тиментин) в комбинации с аминогликозидами; цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью или цефалоспорины IV поколения в комбинации с аминогликозидами. Альтернативные препараты –– карбапенемы. При крайне тяжелой пневмонии и отсутствии эффекта вышеперечисленных антибиотиков могут быть использованы фторхинолоны первой генерации.

Антибактериальная терапия вентилятор-ассоциированных пневмоний [9, 17]:

1.      При ранних вентилятор–ассоциированных пневмониях стартовыми препаратами являются ингибиторзащищенные пенициллины (Аугментин). Альтернативные препараты –– цефалоспорины II–III поколений в комбинации с аминогликозидами.

2.      При поздних вентилятор–ассоциированных пневмониях стартовыми препаратами могут быть ингибиторзащищенные карбоксипенициллины (тикарциллин/клавуланат – Тиментин) в комбинации с аминогликозидами. Альтернативная терапия –– цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью или цефалоспорины IV поколения в комбинации с аминогликозидами. Препараты резерва –– карбапенемы, фторхинолоны (у детей –– по жизненным показаниям).

Антибактериальная терапия пневмоний у лиц с иммунодефицитами [2, 7]:

1.      Для эмпирической терапии применяются ингибиторзащищенные карбоксипенициллины (тикарциллин/клавуланат – Тиментин) или цефалоспорины III—IV поколений или ванкомицин (линезолид) в комбинации с аминогликозидами.

2.      При пневмоцистной пневмонии показан ко-тримоксазол в высоких дозах.

3.      При грибковой инфекции назначают противогрибковые антибиотики: флуконазол, амфотерицин В.

4.      При герпетической пневмонии показан ацикловир.

5.      При цитомегаловирусной пневмонии препаратом выбора является ганцикловир.

Таким образом, при выборе стартового антимикробного препарата для лечения острых пневмоний у детей и подростков необходимо учитывать возраст пациента, условия инфицирования, тяжесть течения заболевания.

Литература

1.      Авдеев С.Н. // Рус. мед. журнал. — 2001.— N 21. — С. 934—939.

2.      Антибактериальная терапия пневмоний у детей: Пособие для врачей/ Е.В. Середа, В.К. Таточенко, А.М. Федоров и др.; Под ред. Л.С.Страчунского // Педиатрия. — 2000. — Приложение.

3.      Баранова И.П., Либерова В.С., Краснова Л.О. // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2000. — N 1. — С. 45— 47.

4.      Вильямс Д. // Антибиотики и химиотерапия. — 1997. — N 10. — С. 5 – 9.

5.      Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей// Рос. вестник перинатологии и педиатрии. ––1996.— N 2. –– С. 52 – 56.

6.      Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Никитин В.В. // Рус. мед. журнал. –– 2003. –– N 16. — С. 904 – 906.

7.      Коровина Н.А., Заплатников А.Л. // Лечащий врач. — 2005. — N 1. –– С. 44 – 47.

8.      Лекарственные препараты в России: Справочник Видаль. –– М.: АстраФармСервис, 2000.

9.      Миронов П.И., Мардганиева Э.А. // Вестник интенс. терапии. — 2004. — N 2. — С. 23 – 29.

10.     Папаян А.В., Петрова С.И., Никитина М.А. и др. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — N 2. — С. 34 – 37.

11.     Постников С.С. // Атмосфера (Пульмонология и аллергология). — 2004. — N 1. — С. 28 — 30.

12.     Прасмыцкий О.Т., Ржеутская Р.Е. //Мед. панорама. — 2005. — N 10. — С. 47– 48.

13.     Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Чебышева М.В. и др. // Педиатрия. — 2001. — N 1. — С. 3 – 9.

14.     Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Талалаев А.Г, Корнюшин М.А. // Педиатрия. — 2005. — N 4. — С. 87 — 94.

15.     Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. и др. // Рос. мед. вести. — 2000. — N 2. — С. 15 – 25.

16.     Фомина И.П. // Антибиотики и химиотерапия. — 1997. — N 9. — С. 36 – 43.

17.     Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. // Пульмонология. — 2005. — N 3. — С. 13– 36.