Инфекционные урогенитальные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем (ЗППП), являются не только медицинской, но и важной социальной проблемой в связи с их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье. В последние годы значительно возрос интерес к изучению роли хламидий, микоплазм и трихомонад в этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта человека. Указанные возбудители проявляют свое негативное воздействие на организм как в период формирования репродуктивной системы, так и в период наибольшей половой активности, нередко вызывая осложнения, приводящие к утрате трудоспособности, бесплодию, а также к внутриутробному и интранатальному инфицированию, тем самым обусловливая заболевания плода и новорожденного.

По данным Я.А. Халемина [16], бесплодие в России встречается у 17—20% брачных пар, а воспалительные процессы в репродуктивных органах в 80—90% случаев обусловлены ЗППП. Автор считает, что в лечении ЗППП нуждаются около 20% населения репродуктивного возраста, что требует создания федеральной программы борьбы с этими заболеваниями. И в России, и в других странах СНГ росту заболеваемости ЗППП, по мнению многих исследователей, способствуют негативные социально-экономические причины [7]. Однако причины можно искать и в применении рутинных методов диагностики, обладающих невысокой диагностической ценностью, особенно в случаях скрытого и латентного течения заболевания, когда количество возбудителя в организме незначительное.

Изменение биологических свойств возбудителей, наблюдаемое в последнее десятилетие, привело к росту атипических клинических форм, для которых характерны длительное бессимптомное течение и сложность выявления традиционными методами исследования [3, 23]. Эти заболевания, как правило, приобретают хроническое течение или протекают в виде носительства. Больные становятся источниками или резервуарами инфекции, способствующими росту частоты спорадических случаев заболеваний.

Наиболее наглядно изменение свойств микроорганизмов в настоящее время можно наблюдать не только на вирусах, количество разновидностей которых увеличивается с каждым годом, но и на простейших, в частности на трихомонаде. Так, по данным исследований [8, 9], отмечается циркуляция преимущественно мелких, атипичных, безжгутиковых (амастиготных) форм. Указанные виды трихомонад не вызывают типичной клинической симптоматики, что значительно затрудняет их клинико-лабораторную диагностику.

Становится понятным, что в данной ситуации большое значение приобретает активное внедрение в клиническую практику лабораторных методов, обладающих высокими диагностическими возможностями, способных выявлять латентные формы инфекций. Причем желательно, чтобы обследование проводилось в скрининговом порядке всем гинекологическим больным и при постановке женщин на учет по беременности.

Важной особенностью течения указанных инфекций является увеличение количества ассоциативных форм, при которых меняются вирулентность каждого возбудителя, длительность инкубационного периода и клинические проявления заболевания [7].

По данным И.О. Маловой [11], из 150 обследованных женщин с воспалительными процессами мочеполовых органов у 53,3% выявлена сочетанная урогенитальная инфекция (УГИ), обусловленная ассоциацией двух возбудителей — у 36,0%, трех — у 12,0% и четырех — у 5,3% больных.

Клинико-лабораторное исследование по определению роли возбудителей инфекции в развитии угрозы прерывания беременности и преждевременного излития околоплодных вод показало, что ассоциации возбудителей в группах больных с осложненным течением беременности и родов достигают 75% [17]. При изучении ассоциаций микробной флоры урогенитального тракта у женщин установлено, что наиболее часто встречаемые варианты ассоциаций микроорганизмов представлены Tr. vaginalis и Ur. urealyticum (29,6%) а также M. hominis и Ur. urealyticum (21,6%); ассоциация C. trachomatis и Tr. vaginalis выявлена у 11,4% больных.

Грозным последствием УГИ у взрослых является передача их детям. И если о возможности заражения детей такими УГИ, как сифилис, гонорея, трихомоноз, известно давно, то факты передачи детям хламидиоза, мико- и уреаплазмоза стали очевидными только в последнее десятилетие.

С.А. Дворецкая и Т.И. Симакова [5] наблюдали 53 ребенка в возрасте от 0 до 5 лет с врожденной хламидийной инфекцией (ВХИ). В первую очередь отмечались поражения нервной системы, печени и селезенки. При динамическом наблюдении авторы установили, что у новорожденных развиваются две формы хламидиоза: респираторный и урогенитальный.

Антенатальный путь передачи инфекции подтвержден многими исследователями при хламидиозе [10, 19], уреа- и микоплазмозе [2, 14]. В результате внутриутробного инфицирования хламидиями, уреа- и микоплазмами и сопутствующими им микроорганизмами у новорожденных могут развиваться тяжелые поражения легких, сердца, почек, печени, ЖКТ, головного мозга и мозговых оболочек, конъюнктивиты, дакриоциститы, отиты, вульвиты, уретриты, остеомиелиты, изменения в общем составе крови, геморрагический синдром, врожденные пороки развития [14].

Для интранатального пути заражения ребенка УГИ характерно развитие офтальмохламидиоза [13], микоплазменных конъюнктивитов [15], поражений верхних и нижних дыхательных путей [1], болезни гиалиновых мембран, аденоидитов и тонзиллитов, хламидийных и микоплазменных пиелонефритов, вульвитов и уретритов [4, 20, 22]. Дети, инфицированные трихомонадами и анаэробами, часто имеют малый вес [21, 22].

Клиническая картина урогенитальных инфекций зависит от пути заражения и возраста ребенка, степени зрелости защитных сил его организма, вариантов комбинации инфекционных агентов в микробных ассоциациях при смешанных формах инфекции. Часто при внутриутробном пути заражения на первый план выходят симптомы поражения внутренних органов, центральной нервной системы, при интранатальном — воспалительные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, глаз, вульвы [12]. При хламидиозе и микоплазмозах у девочек могут формироваться экстрагенитальные очаги инфекции [18, 21].

Женщины, находящиеся в физиологическом послеродовом отделении, а также их новорожденные дети обследованы на предмет изучения частоты встречаемости латентных форм урогенитальных инфекций, ранее не диагностированных традиционными методами, применяющимися в женских консультациях при постановке на учет по беременности, а также на предмет наличия возбудителей УГИ после неадекватного лечения до и во время беременности, не диагностированных в силу использования малодостоверных методов контроля излеченности.

Возрастная градация родильниц представлена следующим образом: в возрасте до 20 лет – 2 (4%); 21 – 30 лет – 42 (84%); 31 – 37 лет – 6 женщин (12%). Паритет родов: 42 (84%) пациентки — первородящие, 8 (16%) — повторнородящие. Для оценки функции яичников показательны следующие данные: возраст начала менструаций у 29 (58%) женщин соответствовал 10 – 13 годам, у остальных 42% — 14 – 16 годам, что можно оценить как снижение функции яичников; продолжительность менструации у 26 (52%) составляет до 5 дней, у остальных 24 (48%) — 8—9 дней; менструальный цикл характеризовался относительной регулярностью и равнялся 27,2±2,87 дня. Нарушения менструального цикла отметили 12 (24%) обследуемых.

Анализ количества половых партнеров с момента начала половой жизни показал, что большинство женщин 29 (58%) имели до трех партнеров, 8 (16%) — восемь и более. В качестве предохранения от беременности 26 (52%) женщин использовали презерватив, 5 (10%) – оральные контрацептивы, 29 (58%) – прерванный половой акт и 3 (6%) – ВМС. Наличие в прошлом случайных связей отметили 8 (16%) пациенток.

Неразвивающаяся беременность встречалась в анамнезе у 4 (8%) женщин, внематочная – у 2 (4%), бесплодие – у 3 (6%), выкидыши – у 3 (6%), акушерский анамнез, отягощенный другими причинами, — у 26 (52%).

Эрозия шейки матки была самым частым заболеванием, ассоциированным с инфицированием женщины. Так, у 26 (52%) пациенток отмечалась эрозия шейки матки до беременности, при этом 22% при подготовке к беременности лечили ее методом коагуляции. Воспалительный процесс придатков встречался, по данным обменных карт, у 8 (16%) женщин, уретрит — у 12 (24%), дисплазия шейки матки — у 2 (4%), киста яичников – у 2 (4%), пиелонефрит – у 4 (8%); носительство герпетической инфекции до беременности отмечено у 13 (26%), папилломавирусной – у 9 (18%).

Обследование на УГИ в женской консультации при постановке на учет проводилось с применением метода РИФ на наличие хламидий и уреаплазм, реже на микоплазмы. В плане обследования на трихомонады в большинстве случаев врачи женской консультации ограничивались микроскопическим исследованием соскобов из уретры и цервикального канала.

Данные по обследованию и выявляемости урогенитальных инфекций во время беременности и после родов представлены в таблице.

Из представленной таблицы следует, что не всем беременным проводилось обследование на УГИ в женской консультации. Традиционно используемый метод РИФ при скрытом и латентном течении заболевания не может быть методом выбора как в плане первичного обследования, так и в качестве метода контроля после лечения. Применение рутинных методов диагностики приводит к увеличению числа бессимптомных клинических форм и способствует росту осложнений течения беременности и родов.

Трихомонадная инфекция выявляется в подавляющем большинстве случаев только при помощи метода молекулярно-биологической диагностики (ПЦР). По данным наших исследований, около половины обследованных женщин имеют трихомонадную инфекцию. Скрытое ее течение и отсутствие настороженности врача выводят ее в ранг наиболее важных по эпидемиологическим показателям. Оценка субъективных проявлений и объективных данных, имевших место у обследованных женщин, позволяет нам предполагать, что клиническими «маркерами» трихомонадной инфекции могут являться длительная и рецидивирующая эрозия шейки матки, наличие кондилом вульвы или проявления вестибулярного папилломатоза, вагинит неустановленной этиологии при количестве лейкоцитов более 7—10 в поле зрения обзорного мазка, рецидивирующий вагинальный кандидоз, поверхностные трещины слизистой преддверия влагалища, рецидивирующий и геморрагический уретрит, повторяющиеся нарушения функции яичников.

Важность правильных подходов к диагностике трихомонадной инфекции объяснима с позиции резервирующей роли трихомонады по отношению к другим видам возбудителей, а также вирусов. Так, без адекватного предварительного лечения трихомонад назначение антибиотиков можно считать необоснованным. Наше исследование показало, что лечение установленных в женской консультации случаев урогенитальных инфекций часто сопровождалось проведением повторных курсов антибиотикотерапии (12 (24,0%) беременных). К сожалению, у всех этих женщин в послеродовом периоде методом ПЦР была обнаружена трихомонадная инфекция, следовательно, полной элиминации хламидий, мико- или уреаплазм после курса лечения, проводившегося перед родами, не произошло. С помощью множественных курсов антибиотикотерапии удалось достичь лишь снижения уровня обсемененности половых путей роженицы, что в принципе тоже можно считать обоснованным перед родами, поскольку особенности лечения беременных таковы, что даже при правильном подходе не всегда удается добиться полной элиминации возбудителя. Тем не менее, учитывая вышеизложенные факты, желательно проведение скрининговых исследований на хламидийную, трихомонадную, уреаплазменную и микоплазменную инфекции у беременных методом ПЦР. Это позволит своевременно назначить этиологически обоснованное лечение и обойтись без использования не всегда рациональной антибиотикотерапии у беременных женщин.

Анализ возможной передачи инфекции плоду и новорожденному показал, что трихомонадная инфекция является наиболее контагиозной в этом плане. Необходимо отметить, что, судя по полученным данным, такой путь родоразрешения, как кесарево сечение, не предохраняет новорожденного от заражения «материнскими» инфекциями. Среди обследованных нами пациенток родоразрешение путем кесарева сечения проведено у 23 (46,0%). Из них инфицированными оказались 17 (70,6%) женщин, в том числе передача инфекции новорожденному отмечена у 12 родильниц, причем чаще это были инфекции в виде ассоциаций возбудителей, присутствовавших в организме матери (таблица). Проведенные нами исследования показывают наибольшую актуальность антенатального пути передачи инфекции (наблюдался у 9 родильниц). Различие в уровнях инфицированности новорожденных, оцененное по численности копий ДНК микроорганизмов в биологической пробе, коррелирует со способом родоразрешения и соответственно в несколько раз выше в группе, где роды проходили через естественные родовые пути.

Данные, широко представленные в научной литературе, свидетельствуют о возможности трансплацентарной передачи хламидиоза и микоплазмозов, но на сегодняшний день высока вероятность передачи антенатальным путем и трихомонадной инфекции. Какие именно механизмы способствуют распространению указанных патогенов в организме и каким путем происходит внутриутробное инфицирование ребенка? По нашему мнению, основным является восходящий трансамниальный путь передачи инфекции.

Здоровье матери и ребенка во многом определяет здоровье нации в целом. Рождение здорового поколения — проблема огромной социальной значимости, выходящая за пределы медицинской науки. Наш врачебный долг — внести посильную лепту в это важное дело.

Литература

1.      Борисенко К.К., Тоскин И.А., Кисина В.И. // ИППП. — 1999. — N 3. — С. 28 – 32.

2.      Геппе Н.А., Волощук И.Н., Нестеренко О.С. и др. // Рос. педиатр. журнал. — 1998. — N 3. — С. 44—47.

3.      Гладкова Н.С., Киселев В.И., Дарижапова Б.Д. и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1999. — N 2. — С. 43—45.

4.      Глазкова Л.К., Акимов О.Е. // ИППП. — 1999. — N 4. — С. 29—34.

5.      Дворецкая С.А., Симакова Т.И. и др. // Тез. и доклад Всерос. междисципл. науч.-практ. конф. Саратов 29 – 30 мая 2000 г. — Саратов, 2000. — С. 57.

6.      Иванова И.А., Казакова С.И. // Рос. мед. журнал. — 1998. — N 2. — С. 3—32.

7.      Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Рук-во для врачей. — М.: Триада-X, 2003.

8.      Козлюк А.С., Козлюк В.А. // ИППП. – 2001. — N 6. – С. 26—29.

9.      Копылов В.М., Бочкарев Е.Г., Говорун В.М. и др. Урогенитальный трихомониаз. Актуальные вопросы диагностики и лечения: Пособие для врачей. – М., 2001.

10.     Кулаков В.И. // Журнал акушерства и женских болезней. – 1998.— Спец. вып. – С. 137—138.

11.     Малова И.О. Урогенитальные инфекции у девочек младшего возраста (до 12 лет): эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика: Дис. … д-ра мед. наук. — Иркутск, 2000.

12.     Орехов К.В. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных. – М.: Медпрактика, 2002.

13.     Перинатальные инфекции: Практ. пособие / Под ред. А.Я. Сенчука, З.М. Дубоссарской.—М.: МИА, 2005. — С. 263— 282.

14.     Сидорова И.С., Черниенко И.Н., Сидоров А.А. и др. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 1998. — N 4. — С. 13—17.

15.     Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных / Пер. с нем.— М.: Медицина, 2003.

16.     Халемин Я.А. // Тез. науч.-практ. конф. дерматовенерологов Урала, Сибири и Дальнего Востока.— Екатеринбург, 1994. — С. 7—8.

17.     Хулуп Г.Я., Михалевич С.М., Исмаил М.А. и др. // М-лы междунар. науч.-практ. конф. «Современные подходы к диагностике, лечению, профилактике инфекций, передаваемых половым путем». — Гродно, 2005. — С. 116—118.

18.     Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений): Практ. рук-во. – СПб.: Элби СПб, 2002.

19.     Шинский Г.Э., Мерзляков В.А., Тимофеева С.Б. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1999. — N1. — С. 11—13.

20.     Colarizi P., Chiesa C., Pacifico L. et al. // Acta Paediatr. — 1996. — N 8. — P. 991—994.

21.     Cotch M.F. // Sex. Transm. Dis. — 1997. — V. 24, N 6. — P. 353 — 360.