В последнее десятилетие в детской анестезиологи­ческой практике широко используются цент­ральные и периферические регионарные блокады. Ин­терес анестезиологов к нейрональным блокадам объяс­няется возможностью надежного интраоперационного обезболивания с сохраненным сознанием и низким риском респираторной депрессии. Кроме того, в результате экспериментальных и клинических исследований уда­лось изучить физиологию методов регионарной анесте­зии, фармакологию и фармакокинетику местных анес­тетиков, совершенствовать технику выполнения блокад [3, 5, 11].

Несмотря на это, в литературе нет единого мнения о возможности применения проводникового обезболива­ния у детей при проведении реконструктивных и вос­становительных операций на верхней конечности.

Существующая в настоящее время концепция «сба­лансированной анестезии» рассматривает регионарные методы не как альтернативу общей анестезии, а как до­полнение к последней, позволяя значительно уменьшить концентрацию и дозировку ингаляционных и внутривен­ных анестетиков и наркотических анальгетиков [7, 10].

Многие авторы считают, что этот вид анестезии про­тивопоказан детям до 10 лет. Одной из основных при­чин называют лабильность психики ребенка и невоз­можность адекватного контакта между ребенком и вра­чом, выполняющим блокаду.

Детей с повреждениями конечностей доставляют в стационар в состоянии максимального психоэмоционального напряжения, вызванного травмой, болью. В этот период порог восприятия раздражения снижен, до па­тологического уровня повышена стресс-реакция, кото­рая обусловлена страхом разлуки с родителями, незна­комой обстановкой, контактом с медперсоналом. При травматической ампутации конечности тяжесть состоя­ния ребенка усугубляется кровотечением, геморрагичес­ким шоком различной степени тяжести. Выполнение проводниковой анестезии требует придания поврежден­ной конечности определенного положения, что также сопряжено с возникновением дополнительных болевых ощущений. Все это, по мнению авторов, делает регио­нарные методы анестезии непригодными при проведе­нии реконструктивных и восстановительных операций в педиатрической анестезиологии [3, 8, 10].

С другой стороны, исследования, проведенные FLSPA (French language speaking pediatric anesthesiologists), свиде­тельствуют о широком применении проводникового обез­боливания в детской анестезиологии во всех возрастных группах (38% от всех анестезий). По мнению участников исследования, регионарные блокады — эффективный и безопасный способ анестезиологического обеспечения при операциях на верхней конечности. Перед выполнением проводниковой блокады необходимо рассчитать макси­мальную безопасную дозу и перевести ее в объем мест­ного анестетика выбранной концентрации. Все манипу­ляции, предшествующие анестезии, а также перифери­ческая блокада выполняются под общим обезболивани­ем, что позволяет устранить боль и стресс [5, 6, 9, 11].

В связи с развитием микрохирургии большое значе­ние придается разработке рациональных методик про­водниковых анестезий, являющихся альтернативой об­щему обезболиванию, показания к которому часто неоправданно расширены [4-6]. Это касается случаев полной или неполной травматической ампутации мел­ких сегментов верхней конечности, которые сопровож­даются несущественными изменениями функций ды­хания и кровообращения.

Мы задались целью изучить возможность использо­вания проводникового обезболивания при реплантаци­ях мелких сегментов верхней конечности у детей и раз­работать рациональную методику анестезии.

Эффективность проводниковой анестезии оценива­лась у 25 детей в возрасте от 2 до 14 лет с полными и непол­ными травматическими ампутациями мелких сегментов вер­хней конечности (фаланги, пальца, двух пальцев, сегмента кисти). Все пострадавшие разделены на две группы: 1 -я — дети до 10 лет (15 чел.), 2-я — дети 10-14 лет (10 чел.). Продолжительность операций — от 90 до 210 мин.

Блокаду плечевого сплетения у пациентов обеих групп выполняли подмышечным доступом, поскольку анесте­зия плечевого сплетения межлестничным и надключич­ным доступами без получения парестезии и контакта с ребенком, находящимся в медикаментозном сне, даже при наличии электронейростимулятора повышает риск серьезных осложнений (тотальный спинальный блок, пневмоторакс, блокада диафрагмального нерва) и чис­ло неполных и неудачных анестезий, требуя в дальней­шем перехода к другим способам обезболивания. Иссле­дования, проведенные некоторыми авторами, свиде­тельствуют о том, что анестезия нервов в области лучезапястного сустава при травматических повреждениях пальцев, кисти усугубляет отек тканей, приводящий к нарушению вязкости крови и капиллярного крово­тока. Метод не рекомендуется для широкого примене­ния в реконструктивной хирургии. Это особенно акту­ально при выполнении восстановительных и реконст­руктивных операций у детей, так как малый диаметр сосудов (от 0,5 до 1 мм) приводит к тому, что малей­шие технические погрешности и отек тканей вызыва­ют тромбоз анастомозов [1, 2, 4, 8].

Проводниковая анестезия подмышечным доступом является, по нашему мнению, оптимальным способом обезболивания: метод технически прост (есть постоян­ный ориентир — пульсация подмышечной артерии) и безопасен (самое серьезное осложнение — прокол сосу­дов); существуют методики проведения обезболивания без получения парестезии [6, 7].

У детей до 10 лет проводниковую анестезию прово­дили на фоне медикаментозного сна, вызванного внут­римышечным введением в премедикацию наряду с ат­ропином (0,015 мг/кг) калипсола (5 мг/кг) и седуксена (0,3 мг/кг). У детей старше 10 лет премедикацию осуще­ствляли внутримышечным введением атропина (0,015 мг/ кг). После пункции периферической вены с целью уг­лубления медикаментозного сна вводили диазепам или седуксен (0,2 мг/кг), дроперидол (0,1 мг/кг), в ряде случаев — калипсол (1-2 мг/кг).

Проводниковую анестезию (использовали 1% раствор лидокаина (6 мг/кг) с добавлением адреналина 1:200000 (0,03 мкг/кг)) осуществляли следующим образом: рука отведена в плечевом суставе чуть больше 90° (угол отве­дения определяется нахождением отчетливой пульсации подмышечной артерии), раствор анестетика вводили выше и ниже места пульсации подмышечной артерии, направление иглы — перпендикулярно оси плечевой кости до ощущения провала (колебание иглы синхронно пуль­сации артерии, ощущение фасциального щелчка при пенетрации периневрального пространства). Данный спо­соб не требует получения парестезии.

Выключение сознания у пациентов 1-й группы (7 чел.) обеспечивали фракционным введением седуксена (3-5 мг/ч) и калипсола (50-75 мг/ч). У 4 детей допол­нительно однократно вводили дроперидол (1,25-2,5 мг/ ч) с фентанилом (0,25-0,5 мг/ч), еще у 4 в схему внут­ривенной анестезии включали только дроперидол (1,25-2,5 мг/ч). Выключение сознания у 4 детей 13-14 лет 2-й группы осуществляли введением только седуксена (5-10 мг/ч) и дроперидола (2,5-3,5 мг/ч), у 4 детей дополнительно вводили калипсол (75-100 мг/ч), у 2 пациентов наряду с калипсолом, седуксеном и дроперидолом — однократно фентанил (0,5 мг/ч). На протя­жении всей операции у детей сохранялось эффек­тивное самостоятельное дыхание.

Адекватность анестезии оценивали комплексно по показаниям гемодинамики (АД, ЧСС), внешнего дыха­ния (частота дыхания), SaO, температуры кожи дисталь­ных отделов здоровой и поврежденной конечностей.

Предложенная методика проводниковой анестезии позволила провести эффективное обезболивание у всех пациентов. Анализ показателей гемодинамики не выя­вил существенных изменений (колебание показателей ЧСС, АД не превышало 10%). Анализ показателей внеш­него дыхания, SaO также продемонстрировал отсутствие существенных изменений (5-7%), что свидетельствует о возможности обеспечения адекватного самостоятель­ного дыхания в условиях сбалансированной проводни­ковой анестезии у детей. После выполнения блокады температура кожи дистальных отделов поврежденной конечности увеличивалась на 2,5-3,5°С.

Мы не наблюдали осложнений, так как методика технически проста; не отмечено также токсических и аллергических реакций на местный анестетик, побоч­ных эффектов, связанных с использованием компонен­тов внутривенной анестезии. Введение субнаркотических доз атарактиков и нейролептиков в ходе операции часто не выключало сознания, не предотвращало дис­комфорта вынужденного положения, поэтому схема может применяться у детей старшего возраста при не­продолжительных операциях. Использование нейролептанальгезии на фоне проводникового обезболивания воз­можно, однако мы вводили дроперидол и фентанил однократно, уделяя особое внимание контролю самостоятельного дыхания. Применение калипсола обеспе­чивало не только выключение сознания и амнезию, но и анальгезию; побочные гемодинамические и психомиметические эффекты легко нивелировались вклю­чением в схему анестезии атарактиков, а при необхо­димости — и нейролептиков.

На основании вышеизложенного сформулируем следующие выводы:

Проводниковая анестезия плечевого сплетения подмышечным доступом является эффективным и безопас­ным способом анестезиологического обеспечения при ре­плантациях мелких сегментов верхней конечности у детей.

Проводниковое обезболивание необходимо соче­тать с внутривенной анестезией для выключения сознания, устранения дискомфорта, обусловленного длительным вы­нужденным положением, возможного болевого синдрома в связи с использованием пневматической манжеты.

Использование малых доз препаратов на фоне пе­риферической блокады исключает возникновение по­бочных эффектов, характерных для гипнотиков, атарактиков, анальгетиков и нейролептиков, которые наибо­лее часто применяются для внутривенного обезболива­ния у детей всех возрастных групп.

Литература 

1.     Азолов В., Беляков В., Максимов Г. // Проблемы микрохи­рургии: Тез. докл. – М., 1991. – С. 104–105.

2.     Дольницкий О.В., Корчемский В.И., Радомский А.А. // Про­блемы микрохирургии: Тез. докл. – М., 1991. – С. 182–183.

3.     Кузьменко В.В., Хамраев В.В., Скороглядов А.В. Проводни­ковое обезболивание нервных стволов и сплетений при опера­циях на конечностях. – Ташкент: Медицина, 1990. – С. 23–58.

4.     Подгайский В.Н. Организационно–тактические аспекты микрохирургии реплантаций конечностей и их сегментов: Автореф. дис. ... д–ра мед. наук. – Мн., 1997. – 34с.

5.     Ражев С.В., Степаненко М.С., Геодакян О.С. и др. // Ане­стезиология и реаниматология. – 1999. – № 4. – С. 53–59.

6.     Шастин И.П. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1996. – № 1. – С. 59–63.

7.     Banish P.G., Gullen B.F., Stoelting R.K. Clinical Anesthesia. – Philadelphia: J.B.Lippincott, 1989.– P.189–196.

8.     Buncke H.J. Microsurgery: transplantation–replantation. – Philadelphia; London, 1991. – Ch. 5. – P. 729–735.

9.     Giaufre F., Daens В., Gombert A. //Anesthesia–Analgesia. – 1996. – V. 83, N 5. – P. 904–912.

10.   Motamed H.A. // Surgery of Hand Unit in Adults and Children. – Chicago, 1992.–V. 1.– P. 85–98.

11.   Semsroth M., Gabriel A., Sauberer A. //Anaesthesist. –1994. – V. 43, N 1.–P. 55–72. 

Медицинские новости. – 2000. – №12. – С. 60-62. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.