В последние годы в связи с возросшими возможностями диагности­ки повысился интерес к так называемым функциональным заболе­ваниям сердца. В медицинской литературе они фигурируют под различными названиями: нейроциркуляторная дистония (НЦД), функциональная кардиопатия, нейроэндокринная или вегетативно-эндокринная миокардиодистрофия, вегето-сосудистая дистония, тонзиллогенная миокардиодистрофия, ди-зовариальная миокардиодистрофия и т. д. Такое многообразие терминов от­ражает как различные взгляды на эту патологию, так и неодинаковое пони­мание клиницистами ее патогенетических механизмов.

Мы используем термин "нейроциркуляторная дистония", признавая всю его условность (как, впрочем, и остальных терминов). Под ним мы понимаем заболевание нейрогенной природы, в основе которого лежит срыв адаптации или расстройство нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы, что приводит к возникновению множественных кардиоваскулярных нарушений и в выраженных случаях — к изменению миокарда (миокардиодистрофии).

Несмотря на то что НЦД посвящен ряд крупных научных исследований [3, 7, 8], анализ литературы, в которой рассматривались вопросы функцио­нальной патологии сердца, позволяет обнаружить недостаточно изученные аспекты этого заболевания. В большинстве работ либо не проводится выяв­ление НЦД с синдромом кардиалгии, либо объединяются в одну группу боль­ные с нарушениями и изолированными изменениями процессов реполяризации. Отсутствуют данные о состоянии сократительной функции сердца, центральной гемодинамики, микроциркуляции у больных НЦД с изолиро­ванным синдромом кардиалгии. У лиц с НЦД не проводилось выявление очагово-некротических изменений в миокарде с помощью современных ме­тодов типа определения миоглобина. Нет сведений о частоте и выраженно­сти асимметрической гипертрофии миокарда у больных НЦД с кардиальным синдромом, требует уточнения методика постановки диагноза НЦД с синд­ромом кардиалгии и др.

Нейроциркуляторная дистония — распространенная патология, встреча­ющаяся у 21—60% больных, которые обращаются к врачу с жалобами, отно­сящимися к сердечно-сосудистой системе. Клинически заболевание характе­ризуется множественными и разнообразными симптомами, такими как боли в области сердца, чувство нехватки воздуха и неудовлетворенность вдохом, сердцебиение, иногда перебои в работе сердца, слабость, повышенная утом­ляемость.

Заболевание полиэтиологично. К факторам риска относятся некоторые конституционные особенности, свойства личности и характера больного, а также климатические и социально-экономические факторы. Определенную роль играет гиподинамия.

Среди факторов, вызывающих НЦД, — различные стрессовые воздей­ствия (физические, эмоциональные), гормональная возрастная перестройка и некоторые гормональные сдвиги (например, расстройство менструального цикла), алкогольная интоксикация.

Патогенез НЦД не изучен в достаточной мере. По-видимому, в его осно­ве лежит нарушение кортиковисцеральных взаимоотношений. В результате страдают обеспечение и надежность функционирования всех систем орга­низма, в первую очередь сердечно-сосудистой. Чаще всего первичный срыв адаптации происходит на уровне коры головного мозга (психогении) или на уровне гипоталамических структур при неспецифических стрессовых воздействиях (инфек­ция, переутомление, гормональная перестройка). В даль­нейшем может возникнуть дисфункция периферической нервной системы. Тесная взаимосвязь всех отделов нер­вной системы обусловливает пестроту клинических симп­томов и затрудняет определение уровня "первичной по­ломки". Нарушение гомеостаза проявляется множествен­ными расстройствами гормональных и медиаторных си­стем, водно-электролитного обмена и кислото-щелочного равновесия (следует подчеркнуть неброскость всех этих сдвигов, которые обнаруживаются лишь с помощью фун­кциональных нагрузок).

Многочисленные симптомы болезни целесообразно сгруппировать в несколько основных клинических синд­ромов, обычно сочетающихся друг с другом.

Ведущим, как правило, является кардиалгический син­дром — разнообразные болевые ощущения в области сер­дца с иррадиацией в левую руку и лопатку. Боли могут сопровождаться вегетативными расстройствами, страхом смерти. Основное отличие их от болей при стенокардии напряжения — отсутствие прямой связи с нагрузкой (ходь­бой), не встречается и загрудинная локализация.

Гиперкинетический (тахикардиальный) синдром харак­теризуется наклонностью к тахикардии, тенденцией к повышению артериального (систолического) давления, увеличением минутного объема крови. Тахикардия редко носит постоянный характер.

Респираторный синдром (синдром дыхательных рас­стройств) встречается у большинства больных, преиму­щественно женщин, и выражается в ощущении нехватки воздуха, чувстве неполноты вдоха, особенно при волне­нии, а также "комка" или инородного тела в горле.

Для астено-невротического синдрома типичны повы­шенная утомляемость, снижение физической работоспо­собности, фиксация внимания на собственных ощуще­ниях.

У ряда лиц могут наблюдаться вегето-сосудистые кри­зы, как правило, симпато-адреналового или смешанного характера.

При обследовании больного не обнаруживаются яв­ные патологические сдвиги, тогда как жалобы яркие и многочисленные. Могут наблюдаться вегетативные "стиг­маты" в виде локальной потливости, измененного дер­мографизма, "игры вазомоторов", при выслушивании сердца иногда изменена звучность тонов (что, впрочем, не выходит за пределы нормальных колебаний), отмеча­ются систолические функциональные шумы.

Диагноз ставится в основном методом исключения. Серьезные трудности возникают обычно при оценке при­роды изменений электрокардиограммы у больных с жа­лобами на боли в области сердца. При НЦД нередко из­менена конечная часть ЭКГ — в виде снижения или негативизации зубцов Т в грудных отведениях (чаще) или отведениях от конечностей. Регистрация ЭКГ во время дозированной физической нагрузки (велоэргометрическая проба) позволяет правильно оценить эти изменения, у больных с НЦД не наблюдается "ишемической" де­прессии сегмента ST, негативные зубцы Т часто позитивируются, тем самым исключается ишемическая болезнь сердца (ИБС), особенно у лиц среднего возраста. Другие функциональные пробы (ортостатическая, с гипервенти­ляцией) следует использовать при отсутствии изменений ЭКГ. В таких случаях у больных с функциональными за­болеваниями сердца возникают кратковременные обра­тимые изменения зубца Т (снижение амплитуды вплоть до инверсии), чего практически никогда не наблюдается у лиц, страдающих органической патологией (ИБС, инфекционно-аллергический миокардит).

Если зубец Т изменен, то следует применить медика­ментозные тесты, например перед регистрацией ЭКГ обследуемый должен принять хлористый калий или β-блокатор. В большинстве случаев у больных с НЦД (в отличие от ИБС) наблюдается положительная инверсия зубца Т.

Определенное значение в оценке тяжести течения за­болевания принадлежит исследованию кардиодинамики (при регистрации поликардиограммы непосредственно во время велоэргометрической пробы, а не после нее, а так­же ЭхоКГ). При тяжелом и длительном течении болезни обнаруживаются патологические сдвиги фаз систолы в сочетании со сниженными показателями физической работоспособности.

Динамическое исследование в процессе проведения дозированной физической нагрузки демонстрирует не­адекватно большой подъем уровня лактата венозной крови у больных с НЦД, чего не отмечается у лиц с различного рода кардиалгиями, ИБС.

В клинически сложных случаях прибегают к коронароангиографии, а также к регистрации ЭКГ при частой предсердной стимуляции. Необходимо обследование боль­ных невропатологом для исключения поражения пери­ферической нервной системы, которое могло бы обусло­вить кардиалгический синдром.

Несмотря на достаточную информативность лабораторно-инструментальных методов исследования, очень важное значение имеет подробный анализ жалоб паци­ента и течения болезни. В некоторых случаях аргументи­рованный диагноз может быть поставлен лишь по про­шествии некоторого времени — нужно убедиться в от­сутствии органических изменений сердечно-сосудистой системы.

Частота ошибок при проведении дифференциальной диагностики между НЦД и ИБС, колебавшаяся в 40—60-е гг. от 10 до 30% [1, 2, 9], к 90-м годам достигла 50—57% [3, 5, 6], что и заставило нас обратиться к изучению дан­ной проблемы.

При постановке диагноза НЦД целесообразно исполь­зовать критерии, предложенные В. И. Маколкиным и С. А. Аббакумовым [4].

I. Основные критерии.

1.Своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или невротическим состояниям.

2.Дыхательные расстройства в виде чувства "кисло­родного голода", ощущения неполноценного вдоха, тахипноэ, снижения максимальной легочной вентиляции и увеличения объема остаточного воздуха.

3.Чрезвычайная лабильность пульса и артериального давления (АД).

4.Изменения конечной части желудочкового комп­лекса в виде негативных ("неспецифических") зубцов Т, преимущественно локализующихся в правых грудных ответвлениях, наслоения зубца U на зубец Т, а также син­дрома ранней реполяризации желудочков, обнаружива­ющегося в 30% случаев.

5.Характерная лабильность зубца Т и сегмента ST в процессе проведения ряда функциональных проб (инвер­сия зубца Т при проведении ортостатической и гипер­вентиляционной проб, возможна депрессия сегмента ST). При наличии исходно негативных зубцов Т характерна их временная реверсия при проведении велоэргометрической пробы, изадринового теста, пробы с хлоридом калия или бета-адреноблокаторами. Чувствительность комплекса функциональных проб составляет 95%, спе­цифичность — 85% (в отличие от здоровых лиц и боль­ных ИБС).

П. Дополнительные критерии.

1.Признаки гиперкинетического состояния кровооб­ращения.

2.Вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативно-сосудистые кризы, головные боли, головокружения, суб­фебрилитет, температурные асимметрии, миалгии, гипер-алгезии, чувство внутренней дрожи).

3.Психоэмоциональные расстройства в виде тревож­ности, беспокойства, раздражительности, кардиофобии, нарушения сна.

4.Астенический синдром (слабость, низкие показате­ли максимального потребления кислорода, сниженная толерантность к физической нагрузке).

5.Доброкачественность течения без признаков фор­мирования "грубой" патологии сердечно-сосудистой сис­темы, неврологических и психических расстройств.

Для диагностики признаков кардиалгии при НЦД ис­пользовались следующие критерии [4]:

1)локализация в прекардиальной области или непо­средственно в области верхушечного толчка;

2)ноющий, щемящий оттенок болевых ощущений, как правило, небольшой интенсивности;

3)отсутствие непосредственной связи с физическим усилием, положением тела, приемом, пищи; связь с эмо­циональными и метеорологическими факторами, пере­утомлением;

4)облегчение после приема препаратов типа валокор­дина, настойки валерианы и прочих "сердечных" (по мнению больного) препаратов.

Исходя из вышеизложенного нами предлагается этап­ная модель постановки диагноза нейроциркуляторной дистонии.

При выявлении любого синдрома НЦД (кардиалги­ческий, респираторный, вегетативный и т. д.) должно быть подтверждено наличие (или отсутствие) нейроциркуля-торных расстройств (первый этап).

На втором этапе проводится уточнение генеза карди­алгии. В первую очередь исключаются внекардиальные кардиалгии, связанные с поражением плевры, костно-мышечных образований, нервов и желудочно-кишечно­го тракта. Затем исключаются клинически сходные с НЦД заболевания:

а)         синдром НЦД при заболеваниях внутренних органов (холецистокоронарный синдром, синдром Ремхельда
и др.), при патологии эндокринной и нервной систем;

б)         воспалительные поражения миокарда;

в)         вариантная стенокардия.

Цель третьего этапа — исключение сочетания НЦД со скрыто протекающей ИБС (бессимптомной формой ИБС и атеросклеротической стенокардии I—II функцио­нального класса, не проявляющейся из-за недостижения больными предельных нагрузок).

Считаем необходимым привести современную клас­сификацию НЦЦ, предложенную IV съездом кардиоло­гов Украины (1993 г.), которой целесообразно руковод­ствоваться при формулировке диагноза.

I.         По доминирующему клиническому синдрому:

—с кардиальным синдромом;

—с гиперкинетическим синдромом;

—с невротическим синдромом;

—с аритмическим синдромом;

—с респираторным синдромом;

—с астеническим синдромом.

II.        По степени тяжести:

—легкая (I ст.);

—средняя (II ст.);

—тяжелая (III ст.).

III.      По характеру течения:

—лабильное;

—латентное;

—стабильное.

IV.      По фазе:

—обострение;

—ремиссия.

Особое место в лечении НЦД занимает рациональная психотерапия. Больному необходимо разъяснить, что все симптомы заболевания носят доброкачественный харак­тер. Из мероприятий общего плана рекомендуются заня­тия лечебной физкультурой и даже спортом, однако в период обострения болезни не следует допускать чрез­мерную физическую активность. Питание больного дол­жно быть сбалансированным, полноценным, перерывы в приеме пищи нежелательны во избежание спонтанных гипогликемии. Рекомендуется ограничивать употребле­ние крепкого чая, кофе, алкогольных напитков. Из ме­дикаментозных средств наиболее эффективными явля­ются препараты седативного действия и малые транкви­лизаторы, β-блокаторы и изоптин. При выраженных не­вротических расстройствах назначают седуксен, элени­ум, тазепам. Однако в ряде случаев терапевт не может достичь желаемого результата, и необходима помощь пси­хоневропатолога. При отчетливо выраженном гиперки­нетическом синдроме, тахикардии наклонности к арте­риальной гипертонии применяют β-блокаторы (обзидан, анаприлин, тразикор по 30—80 мг в день). Показанием к назначению β-блокаторов является также положитель­ная обзидановая проба. Изоптин рекомендуется в дозах 40—120 мг. Полезны средства, улучшающие метаболизм миокарда (панангин, ретаболил).

Применение стимулирующих средств (элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, пантокрин в инъекци­ях) оправдано у лиц с выраженным астеническим синд­ромом. У больных женщин с климактерическим или пред­менструальным синдромом при наличии признаков гиперэстрогении или гиполютеинизма по согласованию с гинекологом целесообразно назначение гестагенных пре­паратов (прегнин, прогестерон).

Перспективно лечение кардиологического синдрома с помощью иглоукалывания и электроаналгезии точек акупунктуры. Неплохой эффект вызывает электросон. В комплекс лечебных мероприятий следует также включать санацию очагов хронической инфекции, закаливание.

ЛИТЕРАТУРА

1.Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова А. Д. Вегетососудистая дистония.– М., 1981.

2.Левенков Н. В. // Терапевт. архив.– 1971.– № 9.– С. 70–73.

3.Маколкин В. И., Аббакумов С А. Нейроциркуляторная ди­стония в терапевтической практике.– М., 1985.

4.Маколкин В. И., Аббакумов С. А. // Клин, медицина.– 1996.– № З.–С. 22–25.

5.Сарапульцев П. А. Вопросы генетической предрасположенности, патогенеза нейроциркуляторной дистонии с синдромом кардиалгии и новые подходы к ее диагностике и лечению: Автореф. дис. ... д–ра мед. наук.– Екатеринбург, 1993.– 58 с.

6.Ханина С. Б., Ширинская И. М. Функциональные кардиопатии. – М., 1971.

7.Kartell W. В., Dewber Т. R., Cohen М. Е. // Ann. Intern. Med.–1958. – V. 49.– P. 1351–1360.

8.Pitts F. N, Meclure J. N. // New Engl. J. Med.– 1987.– V. 277.–P. 1329–1335.

9.Tzivoni D. et al. // Heart J.– 1980.– V. 44, N 4.– P. 4266– 4320.

Медицинские новости. – 1998. – №5. – С. 12-15. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.