Отмечаемое в последние годы интенсивное развитие пандемии СПИД явилось прямым следствием слабой эффективности предпринимаемых мер по профилактике и лечению этой инфекции. Почти полная утрата надежд на возможность создания в обозримом будущем продуктивной вакцины, явная несостоятельность методов неспецифической профилактики (несмотря на их активное внедрение) привносят дополнительный пессимизм в решение проблемы борьбы с ВИЧ-инфекцией. Лишь профилактическая деятельность оставляет реальную надежду на то, что удастся ослабить или даже предупредить инфекцию с помощью комбинированной химиотерапии. Однако и в этом случае вряд ли стоит рассчитывать на полный и тем более быстрый успех. Во-первых, до настоящего времени фармакологи не располагают препаратами, способными полностью освободить организм от инфекции. Лучшие из доступных средств могут лишь приглушить инфекционный процесс, предупредить грядущую его манифестацию и трансмиссию ВИЧ контактным лицам. Во-вторых, чрезвычайно высокая стоимость таких препаратов, выраженные побочные эффекты у большинства из них еще более дискредитируют саму идею комбинированной химиотерапии и делают ее почти недоступной для преобладающего большинства ВИЧ-инфицированных.

На этом фоне довольно привлекательно выглядела идея поиска эффективных антиретровирусных средств среди уже используемых в лечебной практике препаратов с известными фармакологическими свойствами. Положительные находки такого рода (особенно когда анти-ВИЧ-активность удачно сочетается со слабо выраженным побочным действием препарата и его коммерческой доступностью) могут оказать действенную и, что не менее важно, почти сиюминутную помощь в реализации противоэпидемической программы. Одним из самых демонстративных примеров удачно завершившегося поиска может служить широко используемое для лечения вазоциркуляторных нарушений средство — пентоксифиллин (ПФ) — 3-замещенное производное ксантина. Препарат предназначен для улучшения периферического кровообращения (например, при эндартериите), устранения цереброваскулярной патологии, лечения диабетических ангиопатий и др. Наиболее часто используется хорошо переносимая пациентом доза препарата — по 200 мг 3 раза в день, per os, курс лечения — 1 мес и более. При применении пентоксифиллина внутрь иногда наблюдаются диспепсические явления, тошнота, головокружение, покраснение лица; при парентеральном введении возможно понижение артериального давления. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, массивное кровотечение, тяжелый склероз коронарных сосудов и сосудов мозга. Больным, страдающим диабетом и стойкой гипертонией, беременным в первом триместре доза пентоксифиллина должна быть снижена [3]. Розничная цена препарата отечественного производства составляет около 3 долларов США за одну стандартную упаковку (60 таблеток по 200 мг каждая).

Раньше других использовали ПФ по непрямому назначению те клиницисты [16, 21, 22, 30—32], которые обратили внимание на его способность понижать в плазме крови пациента концентрацию так называемого фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и других цитокинов (интерферон, интерлейкин-10). Интерлейкин-10, вырабатываемый при определенных условиях макрофагальными клетками, влияет на обменные процессы, составляющие патогенетическую основу многих патологических состояний, в частности кахексии. Позднее было установлено, что ФНО-α является мощным стимулятором репликации ВИЧ в лимфоидных клетках [5, 12, 14, 18, 23, 25, 28, 29]. Этот факт помог на начальном этапе исследований объяснить ингибирующее влияние ПФ на развитие ВИЧ-инфекции в тканевых культурах или организме человека.

Первый (из числа описанных) опыт применения ПФ у ВИЧ-инфицированного пациента был у индийского врача-дерматолога [33]. Он в течение нескольких лет безуспешно лечил больного, страдавшего хроническим рецидивирующим фурункулезом. После диагностирования ВИЧ-инфекции состояние пациента ухудшилось, рецидивы заболевания резко участились. Различные терапевтические приемы, включая длительную (6 мес) терапию большими дозами антибиотиков, эффекта не дали. Пациенту был назначен ПФ (400 мг/сут). Спустя 2 мес после начала лечения наступила полная и стойкая ремиссия фурункулеза, длившаяся по меньшей мере 6 мес (срок наблюдения). Другие критерии состояния здоровья больного, в том числе относящиеся к ВИЧ-инфицированию, врачом, к сожалению, не учитывались.

Сотрудники НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РБ В.И. Вотяков, Т.В. Амвросьева, Г.В. Владыко и др. (Патент РФ №1835291, 1994 г., приоритет от 7 февр. 1991 г.), сотрудничая с исследователями из Института вирусологии Российской АМН, первыми обнаружили, что инфицированные штаммом ВИЧ лимфоидные клетки МТ-4 после внесения в культуральную среду ПФ в дозе 200 мг/мл значительно меньше (на 69,8%) накапливали вирусспецифический антиген [27]. Токсичность препарата была невысокой: его химиотерапевтический индекс для упомянутого вида клеток составлял 100.

В 1995 г. эти наблюдения были продолжены в нашей лаборатории [4]. Кроме реакции непрямой флюоресценции мы включили в схему испытаний ПФ такие тесты, как формазановую реакцию (МТТ-тест), дифференциацию клеток инфицированной ткани с помощью красителя трипанового синего, а также проверили влияние препарата на синцитиеобразующую активность ВИЧ. Результаты всех исследований подтвердили высокую ингибирующую активность пентоксифиллина: она колебалась от 0,4 до 50,0 мкг/мл, максимальный вирусингибирующий титр препарата достигал 1:10000 и выше, химиотерапевтический индекс колебался в зависимости от используемого в опыте вида клеточных культур и составлял 1:125 и более. Мы провели испытание ПФ на двух штаммах ВИЧ, различающихся своей резистентностью в отношении наиболее часто используемого в медицинской практике антиретровирусного средства — тимазида (производимый российским предприятием аналог AZT, или азидотимидин). Оказалось, что он в одинаковой мере проявлял высокую активность в отношении чувствительного и резистентного к AZT штамма ВИЧ, был эффективен в лечении и профилактике инфекции. Более того, будучи смешанным в равной пропорции с коммерческим препаратом AZT, ПФ несколько повышал терапевтический эффект последнего в отношении резистентного штамма.

Практически одновременно с регистрацией патента коллективом белорусских и российских исследователей появилась публикация F. Fazely, B.L. Dezube, J. Allan-Ryan et al. из Института рака (Бостон, США) [13]. Они также убедились в способности ПФ тормозить размножение ВИЧ: дозы в 25 и 250 mmol/L после обработки ими лимфоцитов периферической крови на 25 и 70% соответственно сокращали процесс репликации вируса. Сходный дозозависимый эффект наблюдался и при сопоставлении концентрации ПФ с уровнем ФНО-α. Исследования велись на клеточной лимфоидной линии Jurkat. Эти и подобные им наблюдения стали фундаментом для разработки и последующего патентования в США научно обоснованных подходов для лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИД [5, 24, 26, 29].

Многообещающий ингибирующий эффект ПФ в отношении ВИЧ стал еще более интригующим, когда белорусскими исследователями [1, 2] в экспериментах in vitro была доказана достаточно высокая активность препарата не только в отношении ВИЧ, но и применительно к возбудителям часто сопутствующей СПИД оппортунистической герпетической инфекции и некоторых других инфекционных заболеваний (клещевой энцефалит, вирусный гепатит А, вакцинная инфекция и везикулярный вирусный стоматит).

Механизм воздействия ПФ на репликативный процесс ВИЧ изучался многими исследователями, но до сих пор некоторые его стороны остаются невыясненными. Очевидно одно: он принципиально отличается от тех схем, которые присущи уже известным ингибиторам обратной транскриптазы (нуклеозидным и ненуклеозидным) и протеазы ВИЧ. Достоверно известно, что оба эти препарата проявляют активность на этапе интеграции провирусной ДНК в геном клетки-хозяина или в момент окончательной сборки вириона, а точнее — на этапе рестрикции протеазой белковой цепи и превращения ее в структурные элементы зрелого вируса. Твердо установлен и многократно подтвержден факт, что, нейтрализуя ФНО-α, ПФ уже на этой стадии вмешивается в репликативный процесс. Доказано, что именно этот цитокин контролирует транскрипцию LTR-участка генома ВИЧ, ответственного за репликативный процесс [6, 18, 23, 25, 28]. Этот механизм реализуется за счет воздействия ФНО-α на находящийся в LTR-участке ядерный фактор kappa B (NF-kB) и сайт, контролирующий синтез протеина Tat. Последний же, как известно, играет самостоятельную роль в репликативном процессе: в его отсутствие транскрипция вирусного генома прерывается. Совершенно очевидно, что такой механизм ингибиции открывает перспективы для клинициста, особенно если он намерен сочетать использование ПФ с другими, уже зарекомендовавшими себя ингибиторами ВИЧ, нейтрализующими ревертазу или протеазу. Этот принцип наряду с проверкой ПФ-монопрепарата лег в основу первых клинических испытаний.

Их первую фазу провели сотрудники Гарвардского медицинского института и Национального института аллергии и инфекционных болезней (NIAID; Бетезда, США), поставившие перед собой следующие задачи: 1) выяснить толерантную для пациента дозу препарата, обратив особое внимание на развитие побочных реакций организма в ответ на длительный прием лекарственного средства; 2) установить, вызывает ли ПФ ингибирующий эффект в отношении продукции мононуклеарами ФНО-α и репликации в них ВИЧ у лиц с выраженными клиническими проявлениями инфекции, т.е. у больных СПИД. Под наблюдением находились две группы пациентов. Одна из них получала препарат перорально в дозе 1200 мг (400 мгґ3 раза в день) в течение 2 мес, другая — по такой же схеме, но в дозе 2400 мг. О количестве ФНО-α судили по уровню содержащегося в лимфоцитах периферической крови пациентов mRNA и концентрации специфического для этого цитокина протеина в культуральной среде. Вирусную нагрузку в организме определяли дважды — в начале и конце курса лечения, ориентируясь по наличию в плазме пациента вирусного антигена р24 и данным обнаружения вируса в культуральной жидкости. Было установлено, что ПФ в дозе 1200 мг/сут хорошо переносился больными, тогда как прием удвоенной дозы, как правило, сопровождался диспепсическими явлениями (тошнота, расстройство стула). Уровень ФНО-α в периферической крови пациентов по окончании курса лечения снизился в среднем на 34%. Присутствие вируса в лимфоидных клетках обнаруживалось с одинаковой частотой в опытной и контрольной группах больных. Препарат положительно сказывался на самочувствии пациентов, снижал депрессию [8—10].

Последующие исследования ПФ проводились среди больных с манифестной формой ВИЧ-инфекции [11]. В опытную группу были включены 25 чел., но нужную информацию удалось получить лишь у 17. Как и в первом случае, курс лечения ПФ длился 2 мес, ежедневная доза препарата составляла 1200 мг. Переносимость его по-прежнему оставалась вполне удовлетворительной. В крови большинства больных снизилось содержание ФНО-α. Дополнительно отмечено, что после завершения срока лечения почти у всех больных можно было наблюдать значительное снижение сывороточных триглицеридов (уровень последних, как установлено, коррелирует с концентрацией в крови ФНО-α и интерферона).

Обнадеживающие результаты исследований сотрудников NIAID были подхвачены фармацевтической фирмой «Hoffmann—La Roche» [19, 20], на базе клинического отделения которой были организованы испытания препарата. Дозировка ПФ оставалась прежней, но курс лечения длился уже 3 мес. Вместо больных СПИД в эксперименте участвовали серопозитивные носители ВИЧ. Всего под наблюдением было 32 чел., из них 14 лечились монопрепаратом AZT (по 100 мг 4—5 раз в день), 7 — монопрепаратом ПФ (по 400 мг 3 раза в день) и 11 — комбинацией того и другого. Раз в неделю участников эксперимента опрашивали о реакции их организма на прием лекарственных средств и каждые две недели исследовали их кровь иммунологическими и вирусологическими тестами. Результаты были следующими. Средний показатель вирусной нагрузки (измерялась количественной полимеразной цепной реакцией) у лечившихся комбинацией препаратов к концу срока наблюдения превышал изначальный в 1,9 раза, тогда как у принимавших монопрепараты AZT и ПФ этот показатель разнился в 8 и 9 раз соответственно. Динамика уровня ФНО-α в крови лечившихся AZT+ПФ почти полностью повторяла динамику показателей вирусной нагрузки. Иммунологические показатели (количество СD4+лимфоцитов, общий и свободный антиген р24, b-2-микроглобулины в плазме были сходными во всех трех группах пациентов. Клиницисты отметили, что у лечившихся комбинацией препаратов помимо снижения показателей вирусной нагрузки удлинялись сроки манифестации инфекции.

Испытания клинической эффективности ПФ были продолжены в специализированных клиниках. Вскоре на препарат обратила внимание группа фтизиатров из Кливлендского университета [34]. Они наблюдали за 18 жителями Уганды, больными легочной формой туберкулеза, в крови которых было установлено присутствие ВИЧ. Ни один из пациентов антиретровирусные препараты ранее не принимал. После двухмесячного курса лечения ПФ (1800 мг/сут) было отмечено существенное понижение показателей вирусной нагрузки в плазме крови и сывороточных β-2-микроглобулинов, повышение показателей гемоглобина. Количество СD4+лимфоцитов в крови, масса тела больных, характер клинических проявлений туберкулеза существенных изменений за время лечения не претерпели. Авторы положительно высказываются об эффективности ПФ при лечении ВИЧ-инфекции у туберкулезных больных, но делают это с осторожностью: число наблюдений было недостаточным для твердого заключения.

Аналогичные исследования провели сотрудники кафедры иммунологии Миланского университета [7]. Они осуществляли вирусологический и иммунологический контроль за 9 вирусоносителями ВИЧ, ранее не лечившимися. Им давали ПФ на протяжении 4 мес по 1200 мг ежедневно. К концу курса лечения у 8 из 9 пациентов был констатирован существенный подъем уровня СD4-лимфоцитов, а у 7 из 9 отмечено явное, хотя и временное, снижение показателей вирусной нагрузки. Как и предыдущая группа ученых, авторы пришли к заключению о необходимости расширить исследования, хотя в эффективности ПФ при ВИЧ-инфекции они не сомневаются.

Интересные экспериментальные данные получены в офтальмологической клинике Института глазных болезней в Лос-Анджелесе. Многие клиницисты отмечают, что СПИД нередко сопровождается дегенерацией аксонов зрительного нерва, что приводит к выраженной оптической нейропатии. Памятуя о том, что в ее основе лежит воздействие на нерв цитотоксического фактора ФНО-α, авторы допустили, что нейтрализация его с помощью ПФ благоприятно скажется на развивающемся при СПИД дегенеративном процессе (это было подтверждено в эксперименте на кроликах). У контрольных животных (не получавших ПФ) среднее количество дегенерировавших аксонов зрительного нерва составляло 1879 в поле зрения, тогда как у получавших умеренную дозу препарата (300 мг на курс) их было 439, в ответ на дозу 600 мг число их сократилось до 120 (P<0,007). Слабые дозы ПФ вызывали протективный эффект, но он был значительно ниже. Авторы выражают уверенность, что оптическую нейропатию при СПИД у человека можно предупредить, своевременно прописав ему пентоксифиллин [27].

Недавно индийские исследователи обратили внимание еще на одну фармакологическую особенность ПФ. Наблюдая за ВИЧ-серопозитивными лицами (19 чел. состояли в опытной группе, 16 чел. — в контрольной), они обнаружили, что после месячного курса лечения препаратом (400 мг ∙ 3 раза в день) в крови обследуемых существенно снижалась концентрация окиси азота (с 810,8 до 533,6 nmol/ml; P<0,01) и ФНО-α (с 0,34 до 0,24 по данным ELISA-теста) [35, 36]. Об этом судили по количеству цитруллина (последний, как известно, служит суррогатным маркером прогресса ВИЧ-инфекции). Параллельно ученые замерили в крови пациентов уровень β-2-микроглобулинов, который тоже оказался сниженным (1,51 мг/мл — в контрольной группе, 0,85 мг/мл — в опытной; P<0,01).

Некоторый диссонанс в представления о влиянии ПФ на течение ВИЧ-инфекции вносят результаты наблюдений A. Kruse et al. (клиника инфекционных заболеваний в Копенгагене, Дания) и R. Heijligenberg et al. (отделение эндокринологии в госпитале Амстердамского университета, Голландия). Первые из них не заметили никакого влияния ПФ на уровень ФНО-α, пролиферацию киллерных лимфоидных клеток и некоторые другие характеристики инфекции (масса тела, температурная реакция, самочувствие) у находившихся под наблюдением шести ВИЧ-вирусоносителей. Возможно, этот факт следует объяснить тем, что авторы применили укороченную схему лечения (пациенты получали препарат на протяжении только полутора месяцев) [17]. Вторая группа исследователей совсем не придерживалась принятой схемы терапии [15]. Имея дело с больными СПИД (под наблюдением состояли 6 чел.), они вводили им ПФ одноразово в вену в дозе 1,5 и 2,1 мг/мин в течение 6 ч (вторая дозировка больными переносилась плохо, вызывая тошноту). Окончательная концентрация ПФ в крови пациентов составляла 510±56 ng/ml, что было недостаточным для того, чтобы повлиять на продукцию ФНО-α не только in vivo, но и, как показали расчеты, в условиях лабораторного эксперимента.

В последние 10 лет испытаниям ПФ было посвящено около 70 публикаций. Сегодня можно безошибочно причислить этот препарат к разряду перспективных, способных внести существенную поправку в применяемые схемы комбинированной химиотерапии ВИЧ-инфекции, так как пентоксифиллину свойствен своеобразный, отличающийся от других ингибиторов механизм подавления репликации вируса. Этот факт может оказаться особенно полезным, если применявшаяся ранее схема лечения окажется малоэффективной или вовсе неприемлемой по причине сильно выраженных побочных эффектов либо появления резистентных штаммов ВИЧ. Немаловажным положительным моментом в такой ситуации станет сравнительно низкая розничная цена препарата, что делает лечение более доступным, а следовательно, и востребованным (замена пентоксифиллином лишь одного из апробированных импортных ингибиторов ВИЧ позволит сэкономить пациенту около 450 долл. США в месяц). Несомненно и другое: широкому внедрению ПФ в лечебную практику должно предшествовать квалифицированное лабораторное и клиническое испытание его в составе одной, а лучше — нескольких схем химиотерапии.

Литература 

1.       Амвросьева Т.В., Вотяков В.И., Андреева О.Т. и др. // Вопросы вирусологии. — 1993. — № 5. — С. 230—233.

2.       Вотяков В.И., Амвросьева Т.В., Владыко Г.В. и др. Противовирусное средство. Патент Российской Федерации №1835291 от 27 апр. 1994 г. (Приоритет от 7 февр. 1991 г.).