NikishinA.G., PirnazarovM.M., YakubbekovN.T., AbdullaevaS.Ya., ChasanovM.S.

Republican Specialized Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan

The prediktive of spectral indicators of heart rhythm variability,

at patients with an acute myocardial infarction and diabetes mellitus

Резюме. Изучены возможности прогнозирования развития осложнений инфаркта миокарда в течение 12 месяцев у больных с сахарным диабетом (СД), а также определены наиболее информативные прогностические показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР). Проведен ретроспективный анализ исходов острого инфаркта миокарда (ОИМ) на фоне СД 2 типа у 97 больных. Показано, что снижение спектральных показателей общей ВСР в первые 3 суток является предиктором неблагоприятных исходов. Наиболее значимый предиктор неблагоприятных исходов – LN VLF. Отмечено неблагоприятное влияние преобладания парасимпатической системы над симпатической у больных ОИМ на фоне СД 2 типа.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, вариабельность сердечного ритма, предикторы неблагоприятных исходов, сахарный диабет, спектральные показатели.

Медицинские новости. – 2016. – №1. – С. 63–66. 

Summary. Possibility of forecasting of complications development in acute myocardial infarction patients within 12 months at patients with diabetes mellitus, and also definition of the most informative heart rhythm variability (HRV) indicators in the predictive plan is study. The retrospective analysis of outcomes of 97 patients with the acute myocardial infarction (AMI) and diabetes mellitus type 2 (DM) was carried out. Decrease in spectral indicators of the general HRV, in the first 3 days, is a predictor of poor outcomes. The most significant predictor of failures is LN VLF. It is also necessary to note negative value of prevalence of parasympathetic system over sympathetic at patients with an acute myocardial infarction and diabetes mellitus type 2.

Keywords: acute myocardial infarction, heart rhythm variability, predictors of failures, diabetes mellitus, spectral indicators.

Meditsinskie novosti. – 2016. – N1. – P. 63–66. 

Обнаруженная в последние два десятилетия связь между вегетативной нервной системой (ВНС) и сердечно-сосудистой смертностью, включая внезапную смерть (ВС) [7, 8, 10], дала толчок развитию количественных маркеров автономной активности.

Наиболее информативным и доступным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции ритма сердца является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Временные показатели ВСР включены в рекомендации как независимые предикторы риска смерти у больных c инфарктом миокарда (ИМ) (GISSI-2), однако показатели спектрального компонента изучены недостаточно.

Цель исследования – изучение возможности прогнозирования развития осложнений инфаркта миокарда в течение 12 месяцев у больных с сахарным диабетом, а также определение наиболее информативных в прогностическом плане показателей вариабельности сердечного ритма.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ больных, доставленных в отделение кардиореанимации Республиканского специализированного центра кардиологии (Ташкент), с диагнозом «острый инфаркт миокарда (ОИМ) на фоне сахарного диабета 2 типа (СД)» в 2013 г. В исследование не включались больные ОИМ с тяжелыми, не совместимыми с жизнью осложнениями и сопутствующими заболеваниями: ОИМ с острой сердечной недостаточностью IV класса, терминальной полиорганной недостаточностью, сахарным диабетом 1 типа.

Все больные получали общепринятую базисную терапию, включающую ацетилсалициловую кислоту (АСК) 75–325 мг/сутки, клопидогрель 300 мг нагрузочная доза, впоследующем 75 мг/сутки на 12 месяцев, бета-адреноблокатор бисопролол 2,5–5 мг/сутки, ингибитор АПФ, аторвастатин 20–40 мг/сутки 12 месяцев, инсулинотерапия на стационарном этапе терапии (целевой уровень тощаковой гликемии не ниже 6 ммоль/л) в течение минимум 2 недель с последующим переходом на оральные антидиабетические средства.

По данным 12-месячного наблюдения, в зависимости от исходов были созданы две группы. Группа 1– пациенты с благоприятным 12-месячным прогнозом (n=46). Группа 2 – пациенты с неблагоприятным 12-месячным прогнозом (n=51), имеющие одно и более из следующих осложнений.Структура осложнений, регистрировавшихся в группе больных с неблагоприятными исходами: летальный исход (n=6), повторный ИМ (нефатальный) (n=4), развитие и прогрессирование сердечной недостаточности (СН) по данным шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В. Мареева (n=43), повторные госпитализации (n=24). Распределение пациентов по клиническим и демографическим данным представлено в табл. 1.

Таблица 1. Структура групп исследования по исходу острого инфаркта миокарда

Таблица 2. Временные показатели вариабельности сердечного ритма в группах исследования

П р и м е ч а н и е : различия считались достоверными при p ≤ 0,05; mRR – средняя продолжительность всех RR интервалов, SDNN – стандартное отклонение всех NN-интервалов, RMSSD – квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами, pNN50 – пропорция интервалов между смежными NN, превосходящих 50 мс.

На первом этапе болезни были выделены клинико-анамнестические особенности течения осложненного ОИМ, а также характерные ЭКГ и ЭхоКГ-предикторы неблагоприятного 12-месячного исхода.

Результаты и обсуждение

У больных с неблагоприятными исходами ОИМ (2-я группа) в течение года выявлено значительное и достоверное снижение параметров вариабельности сердечного ритма mRR, SDNN и SDNNi как в дневное, так и в ночное время (р=0,02, р=0,009 и р=0,01 соответственно). На фоне лечения отмечался значимый рост этих показателей. Суммарная ВСР приближалась к нормальным значениям, в динамике также наблюдалось некоторое увеличение показателей (табл. 2).

У пациентов 1-й группы наблюдалось достоверное снижение общей ВСР, что отражает показатель ТР (Total Power, общая спектральная мощность) (р=0,05), параметров вегетативной нервной системы, отражающих изменения сосудистого тонуса, колебания метаболизма и системы терморегуляции – ULF и VLF (р=0,04 и р=0,0007 соответственно), симпатического тонуса – LFn (р=0,02), а также индекса LF/HF (р=0,03). На фоне лечения отмечается некоторое повышение мощности в диапазоне низких и очень низких частот, однако достоверные изменения регистрируются только для показателя ULF (р=0,04) (табл. 3).

Таблица 3. Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма в группах исследования

П р и м е ч а н и е : различия считались достоверными при p ≤ 0,05; LF – мощность в диапазоне низких частот, HF – мощность в диапазоне высоких частот, LF/HF – отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей спектра, TP – общая спектральная мощность, LFn% – нормированная мощность низких частот, HFn% – нормированная мощность высоких частот.

У больных с инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и неблагоприятными исходами в течение года в первые 48 часов выявлено значительное снижение основных показателей ВСР (mRR, SDNN, SDNNi). На фоне терапии в этой группе больных отмечалось достоверное увеличение показателей суммарной ВСР: mRR(р=0,03), SDNN (р=0,03) и SDNNi (р=0,01). Однако при выполнении частотного анализа результаты были не столь оптимистичны: регистрировалось снижение сосудистого тонуса, колебания метаболизма и системы терморегуляции, симпатического тонуса, а также нарушение симпатопарасимпатического баланса (индекс LF/HF), р=0,03. При этом значимая положительная динамика отмечалась только для наиболее низкочастотных колебаний ритма сердца (ULF), р=0,04.

Для пациентов, переносящих ИМ, прогноз неодинаков и зависит от множества факторов. Выявление важнейших из них, достоверно влияющих на дальнейшее развитие событий и прогрессирование хронической сердечной недостаточности и летальных исходов, а также разработка методов их оценки на протяжении последних десятилетий – эти задачи остаются в ряду наиболее существенных [9]. Особенно важна возможность оценить последующий риск развития летальных исходов у пациентов с ИМ на начальном этапе болезни, поскольку это способствует дифференцированному подходу к терапии, повышению эффективности лечения и качества жизни пациентов, что в целом имеет огромное социально-экономическое значение [5, 9].

Wolf и соавт. установили взаимосвязь большего риска смерти у больных, перенесших ИМ, со сниженной ВСР. Результаты Фремингемского исследования на протяжении 4-летнего наблюдения (736 лиц пожилого возраста) убедительно доказали, что ВСР содержит независимую и находящуюся за пределами традиционных факторов риска прогностическую информацию. В 1996 г. были представлены результаты исследования GISSI-2, длившегося тысячу дней с участием 567 пациентов. К концу срока наблюдения умерли 52 человека, что составило 9,1%. Исследователями установлено, что при снижении PNN50 риск смерти возрастал в 3,5 раза, при уменьшении SDNN – в 3 раза, при повышении RMSSD риск повышался в 2,8 раза.

В исследовании Североамериканской группы по изучению ВСР наблюдали больных с ИМ. Было установлено, что низкие показатели ВСР при суточном мониторировании ЭКГ коррелируют с риском внезапной смерти более выраженно, чем показатели ФВ, количество желудочковых экстрасистол и толерантность к физическим нагрузкам. Выделены значения мощности спектра в различных частотных диапазонах, связанных с неблагоприятным прогнозом заболевания: общая мощность спектра менее 2000 мс² , ULF <1600 мс² , VLF <180 мс² , LF <35 мс² , HF <20 мс² и отношение LF/HF <0,95. Низкая мощность в диапазоне VLF в большей степени, чем другие показатели, связана с возникновением внезапной аритмической смерти. Пограничными значениями выраженного снижения ВСР при оценке на протяжении 24 ч рекомендуется считать SDNN <50 мс и триангулярный индекс ВСР <15, а для умеренного снижения ВСР SDNN <100 мс и триангулярный индекс ВСР <20 [6].

В течение года мы наблюдали пациентов, перенесших ОИМ. В группе с неблагоприятными исходами ОИМ (смерть, повторный ИМ (нефатальный), развитие и прогрессирование сердечной недостаточности (по данным ШОКС в модификации В. Мареева), а также повторные госпитализации) регистрировалось исходное снижение суммарной ВСР, в частности снижение сосудистого тонуса, колебания метаболизма и системы терморегуляции, симпатического тонуса, а также нарушение симпатопарасимпатического баланса. Необходимо отметить, что, несмотря на улучшение временных показателей ВСР на фоне терапии, спектральный компонент в большинстве своем оставался сниженным. Значимая положительная динамика наблюдалась только для наиболее низкочастотных колебаний ритма сердца (ULF) (р=0,04). В группе больных, перенесших ОИМ с благоприятными исходами, подобных изменений не наблюдалось.

Наиболее значимым предиктором неблагоприятных исходов, по нашим данным, является LN VLF: р=0,0008. При этом регистрируется снижение данного показателя до 879,2±578 мс²; при возрастной норме в 1542±145 мс². Сравнительный анализ спектральных показателей ВСР LF%, HF%, LF/HF демонстрирует неблагоприятное значение преобладания парасимпатической системы над симпатической у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) на фоне сахарного диабета 2 типа.

Выводы:

1. Снижение спектральных показателей общей ВСР (ТР и ULF) в первые трое суток является предиктором неблагоприятных исходов.

2. Наиболее значимым предиктором неблагоприятных исходов является LN VLF при снижении практически в два раза от нормы.

3. Сравнительный анализ спектральных показателей ВСР LF%, HF%, LF/HF демонстрирует неблагоприятное значение преобладания парасимпатической системы над симпатической у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) на фоне сахарного диабета 2 типа.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. – М.: Наука, 1984. – 221с.

2. Карпов Ю.А. // Consilium medicum. – 2006. – Т.8, №5. – С.765–774.

3. Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии. – Киев, 2008. – С.209–307.

4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиология. – 2007. – №1. – С.4–7.

5. Ewing D.J. Noninvasive evaluation of heart rate: The time domain / Clinical autonomic disorders / ed. P.A.Low. Boston etc.: Little Brown and Co., 1993. – P.297–315.

6. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use // Europ. Heart J. – 1996. – Vol.17. – P.354–381.

7. Levy M.N., Schwartz P.J. Vagal control of the heart: Experimental basis and clinical implications. – Armonk: Future, 1994

8. Lown B. // Circul. – 1987. – Vol.76, N1. – P.10.

9. Malliani A., Lombardi F., Pagani M. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 1994. – Vol.23. – P.274–286.

10. Malik M., Camm A.J.  // Br. Heart. J. – 1994. – Vol.71. – P.3–6.

Медицинские новости. – 2016. – №1. – С. 63-66.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.