В начале ХХI в. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущие позиции среди причин смертности населения планеты [1]. Несмотря на видимые успехи, достигнутые в разработке и внедрении в практику здравоохранения новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения, появление классов высокоэффективных препаратов, огромные средства, затрачиваемые на сохранение жизни и работоспособности пациентов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, многие исследователи отмечают, что некоторое увеличение продолжительности жизни этой категории больных не всегда сопровождается повышением ее качественных показателей [2, 3].

Современные направления фармакотерапии кардиологических пациентов предполагают использование в основном так называемого «гемодинамического» подхода, т.е. назначение препаратов, влияющих на потребность миокарда в кислороде, доставку кислорода в зону ишемии либо путем воздействия на диаметр заинтересованного сосуда, сосудистую стенку, либо на реологические свойства крови. Однако препараты, влияющие на гемодинамические параметры, эффективны преимущественно, когда речь идет о профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетку миокарда от метаболических изменений, составляющих основу прогрессирования патологического процесса [4].

Характер метаболических нарушений, развивающихся в клетке миокарда при недостатке кислорода, достаточно хорошо известен. Ограниченное количество кислорода распределяется между окислением глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК), причем активность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, образующийся пируват не подвергается окислительному декарбоксилированию, а переходит в лактат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК, происходит так называемый сдвиг от окисления глюкозы к ?-окислению свободных жирных кислот. Известно, что такой путь образования АТФ требует больших затрат кислорода и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Избыток свободных жирных кислот и ацетил-КоА ингибирует пируватдегидрогеназный комплекс и приводит к дальнейшему разобщению процессов гликолиза и окислительного декарбоксилирования, активации свободнорадикального окисления. Накопление свободных жирных кислот – основного субстрата свободнорадикального окисления в цитоплазме – оказывает повреждающее действие на мембрану кардиомиоцита, нарушает его функции [5, 6, 7, 8].

В основе противоишемического эффекта метаболического препарата «Тиотриазолин» лежит его способность усиливать компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм кардиомиоцитов. В то же время Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Тиотриазолин активирует антирадикальные ферменты (супероксиддисмутазу и каталазу, глутатионпероксидазу), способствует экономизации расхода токоферола. Препарат тормозит образование начальных и конечных продуктов реакции перекисного окисления липидов в патологически измененных тканях, тем самым защищает структурно-функциональную целостность мембран кардиомиоцитов, а также снижает чувствительность миокарда адренергическим кардиостимулирующим воздействием катехоламинов и препятствует прогрессивному угнетению сократительной функции миокарда. Тиотриазолин повышает устойчивость кардио-миоцитов к гипоксии [9]. Таким образом, включение в схему комбинированной терапии пациентов с ишемическими изменениями в миокарде Тиотриазолина должно положительно сказываться как на клинических проявлениях заболеваний (например, частота и интенсивность эпизодов стенокардии), так и в целом на течении патологических состояний.

Клинические симптомы кардиологических заболеваний, такие как боль, снижение толерантности к физической нагрузке, побочные эффекты длительного приема разных групп лекарственных препаратов, комбинация проявлений нескольких сочетающихся соматических заболеваний, физические, психические и социальные ограничения, наблюдающиеся у кардиологических пациентов, делают крайне важным оценку интегрального показателя «качество жизни» (КЖ) как критерия эффективности и необходимости проводимого лечения [10, 11]. Соответственно и целью врачевания является, как известно, сохранение или восстановление здоровья человека не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах. Именно этой цели должны отвечать все виды врачебной деятельности по выявлению, лечению и профилактике заболеваний [12, 13].

По определению ВОЗ (1999), качество жизни – это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности — физические, эмоциональные, социальные и пр., и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации [14]. В здравоохранении более широко распространен термин «качество жизни, обусловленное здоровьем» (Health-related Quality of life). При оценке его учитывают как жалобы пациента, вызванные заболеванием, так и жалобы, сопутствующие ему, что в свою очередь позволяет определить влияние болезни и методов ее лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус [15].

Существует большое количество методик для оценки КЖ. Все они могут быть разделены на неспецифические, т.е. применяемые независимо от нозологической формы, и специфические – для лиц с определенным заболеванием. Наиболее известны следующие опросники для изучения КЖ у больных с ССЗ [16]:

1. Неспецифические: Профиль влияния болезни (Sickness Impact Profile); Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile); Опросник оценки общего благополучия (General Well-Being Questionnaire).

2. Специфические: Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью»; Психологический опросник для кардиологических больных (Heart Patients Psychological Questionnaire).

Поскольку большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы в той или иной степени касаются развития у пациента проявлений сердечной недостаточности, достаточно часто в кардиологических исследованиях используется именно Миннесотский опросник качества жизни пациентов с сердечной недостаточностью. Наиболее важной и интересной функцией этого опросника является возможность проследить за эффективностью проводимого лечения. При этом очень важно помнить, что субъективная самооценка больными своего самочувствия (КЖ) ни в коем случае не подменяет исследования объективного или клинического эффектов применяемого лечения. Иными словами, исследование качества жизни в современной медицине приобретает важное самостоятельное значение и позволяет выявить дополнительные преимущества или недостатки проводимой терапии даже в тех случаях, когда лечение устраняет симптомы декомпенсации [17, 18]. Необходимость такого интегрального подхода иллюстрируется рядом опубликованных исследований [19].

Так, в исследование, выполненное в Оренбургской медицинской академии, были включены 118 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) разной степени тяжести (функционального класса (ФК) I – 38 человек, ФК II – 52, ФК III–IV – 28), получающих стандартную терапию дигоксином и диуретиками, монотерапию каптоприлом или комбинацию каптоприла с дигоксином и мочегонными при ФК III–IV. Во всех трех группах больных было достигнуто улучшение клиниче-ского состояния как при лечении дигоксином, так и при терапии ингибитором АПФ каптоприлом. Однако изменения качества жизни пациентов оказались не параллельными их клинической эффективности. Терапия дигоксином не приводила к достоверному изменению индекса КЖ, в то время как каптоприл во всех подгруппах достоверно улучшал этот показатель. Схожие результаты были получены и в многоцентровом сравнительном исследовании эффективности ингибитора АПФ эналаприла и дигоксина у больных с умеренной ХСН и синусовым ритмом, проводившемся под руководством отдела сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова. Клиническая и гемодинамическая эффективность обоих видов лечения оказалась практически одинаковой, причем длительность нагрузки на велоэргометре увеличивалась под влиянием дигоксина даже в большей степени (+39,0%), чем при лечении эналаприлом (+35,9%). При оценке показателя качество жизни, наоборот, чуть лучше выглядел ингибитор АПФ эналаприл. Суммарный показатель КЖ при терапии дигоксином снизился с 42,2 ± 3,3 до 28,1 ± 3,3 (–26,2%) балла, а при лечении эналаприлом – с 47,4 ± 3,0 до 32,7 ± 3,2 (–29,4%) балла.

Приведенные примеры ярко демонстрируют, что определение качество жизни у пациентов с ХСН является важной самостоятельной характеристикой самочувствия больного и эффективности проводимого лечения. Изменения КЖ не полностью соответствуют объективным показателям действия препарата на клинику и гемодинамику и могут служить важной дополнительной характеристикой эффективности воздействия на общее течение заболевания.

Еще одно интересное исследование было посвящено анализу результатов анкетного опроса пациентов со стенокардией напряжения различных ФК на фоне терапии препаратами нитроглицерина [20]. Показано, что ухудшение качества жизни увеличивается с нарастанием тяжести стенокардии: с 48% при ФК I до 99% при ФК IV. Однако распространенность и степень выраженности снижения качества жизни нельзя объяснить только тяжестью стенокардии. На ощущение неудовлетворенности КЖ, помимо переносимости ФН, существенное влияние оказывает эмоциональный фактор. Подавляющая часть обследованных больных ИБС испытывали тревогу, раздражительность, подавленность, нарушения сна, вносящие свой вклад в снижение качества жизни пациентов [21]. Именно эмоциональным фактором можно объяснить более значительное и частое снижение КЖ у женщин с I и II ФК стенокардии. Они чаще жаловались на беспокойство, подавленность, имели расстройства сна. С нарастанием тяжести стенокардии число и выраженность эмоциональных расстройств увеличивается: прогрессирует тревога, все больше больных пессимистично относятся к перспективам своего здоровья. Но при III и IV ФК стенокардии половые различия исчезают, снижение качества жизни уже в большей мере связано с тяжестью коронарной патологии. Также одной из причин неудовлетворительного самочувствия авторы считают появление побочного действия нитратов (головная боль) при отсутствии значительного улучшения двигательных возможностей [20].

Целью проведенного в амбулаторных учреждениях здравоохранения Республики Беларусь исследования явилась оценка динамики интегрального показателя КЖ пациентов с различными вариантами патологии сердечно-сосудистой системы (стенокардия, кардиосклероз, нарушения ритма различного генеза, артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность) после включения в схему лечения Тиотриазолина и минимально 30-дневной терапии данным препаратом.

В исследование были включены 8298 пациентов (из них 5393 женщины, или 65%), проживающих во всех областях Республики Беларусь, согласившиеся заполнить опросники КЖ до начала лечения и спустя 30 дней приема препарата в суточной дозе 600 мг, выполнить лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови) и записать ЭКГ в указанный промежуток времени, а также приобрести и строго принимать назначенный препарат, добавив его к традиционной схеме терапии.

Возраст пациентов, включенных в исследование, варьировался от 20 до 97 лет, большинство из них (72,8%) находились в возрастном диапазоне 50–79 лет. Средний возраст включенных в исследование составил 58 лет. Основные диагнозы: артериальная гипертензия (74,5%), кардиосклероз (36,8%), стенокардия напряжения (27,9), миокардиодистрофия (8%). У части больных наблюдались нарушения ритма, такие как фибрилляция предсердий (7,6%), желудочковая экстрасистолия (7,4%), суправентрикулярная экстрасистолия (5,7%). Среди обследованных встречались также пациенты с пролапсом митрального клапана, хронической ревматической болезнью сердца, дефектом межжелудочковой перегородки, синусовой тахикардией и др. Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией оказался хронический гепатит (2,6%), хронический холецистит (1,8%). Длительность основного заболевания составила от 1 года до 30 и более, в основном от 5 до 15 лет (48,5%).

До включения в исследование все больные принимали кардиотропные препараты, причем схемы терапии основными лекарствами не изменялись в период проведения исследования. Основные лекарственные средства, которые получали пациенты, включенные в исследование, представлены в табл. 1.

Таблица 1 Основные лекарственные средства, назначавшиеся пациентам до и во время исследования

Отсутствие регулярного приема препаратов до включения в исследование отметили 140 больных (1,8%).

При заполнении анкеты пациентам задавался вопрос о наличии вредных привычек (табакокурение, частое употребление алкоголя). Оказалось, что в исследуемой группе курили 766 человек (9,7%), регулярно употребляли алкоголь 405 (5,1%), сочетание этих вредных привычек отметили 5,5% опрошенных больных (439 человек).

В момент включения в исследование, а также после курса терапии все пациенты осматривались врачом-терапевтом. В обязательный перечень физикального исследования включался подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), измерение артериального давления (АД) методом Короткова, поскольку артериальная гипертензия относится к заболеваниям, выраженно меняющим качество жизни больного [22]. Результаты обработки полученных данных выявили, что суще-ственных изменений в средней ЧСС до и после курса лечения не произошло (76 против 72 уд/мин). Изменения показателей АД оказались значительными. Так, в момент включения в исследование нормальные показатели АД наблюдались у 4769 пациентов (57,6%), показатели, характерные для III степени АГ выявлены у 252 человек (3%). После курса терапии нормальные цифры АД зафиксированы у 86,2% больных (7011 человек), а высокое АД (более 180/100 мм рт. ст.) – у 0,3% (24 человека). Различия показателей имеют высокую степень достоверности (p < 0,001).

Поскольку одной из главных задач проведенного исследования явилась оценка показателей КЖ пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, для выявления динамики физиче-ских, эмоциональных, социальных параметров использовался стандартный       опросник качества жизни (Миннесотский) с использованием дополнительных разделов опросника «Ноттингемский профиль здоровья».

Основные полученные результаты приводятся в табл. 2–7.

Вопросы об общем состоянии здоровья позволяют суммарно оценить динамику состояния пациента (см. табл. 2).

Таблица 2 Оценка состояния здоровья пациентом до и после курса лечения

* Различия достоверны (p < 0,001).

Таблица 3 Изменение оценки здоровья пациентов в течение последнего года

·          Различия достоверны (p < 0,001).

Таблица 4 Динамика изменений переносимости физических нагрузок пациентами на фоне терапии, %

Необходимо подчеркнуть, что после проведенного курса терапии произошло выраженное смещение оценки состояния здоровья в положительную сторону у большинства больных (если до начала терапии 74,5% пациентов оценивали уровень своего здоровья как неудовлетворительный, то после курса лечения с использованием Тиотриазолина 66,7% отметили этот показатель в диапазоне от отличного до хорошего).

К вопросам общего свойства относится также просьба оценить динамику своего здоровья в течение последнего года. Анализируя результаты (табл. 3), мы обращали внимание на тот факт, что первый ответ пациента касался года до начала исследования, второй же включал его ощущения после 30-дневного курса лечения.

Полученные данные свидетельствуют о выраженном улучшении, по мнению пациентов, интегрального показателя состояния здоровья на протяжении последнего года. Необходимо отметить, что и до начала исследования значительная часть больных отмечала положительные сдвиги в своем состоянии (13,1% всех включенных в исследование), что, безусловно, отражает положительное воздействие терапевтических подходов к данным пациентам, внимания со стороны лечащих врачей, рациональной фармакотерапии соответствующей патологии. В то же время проведенный курс лечения с использованием Тиотриазолина в дополнение к ранее проводимой терапии, привел к выраженным положительным изменениям данного показателя. Улучшение в течение предшествующего года (с включением последних 1–1,5 месяцев терапии Тиотриазолином) отметили 45,8% участников исследования, кроме того значительно сократилось число пациентов, состояние которых ухудшилось (17,7% против 50,7% до периода исследуемой схемы терапии).

В процессе исследования мы считали крайне важным выявление изменений не только общих, интегральных показателей, но и компонентов (физический, эмоциональный, социальный) КЖ на фоне проводимой терапии. Разделы опросника, касавшиеся физического состояния пациента, толерантности к нагрузкам, наличия ограничений в выполнении каких-либо видов работ, также позволили выявить существенное положительное влияние Тиотриазолина на данные функции (табл. 4).

По результатам опроса, в 1,5–2 раза увеличилось количество пациентов, у которых тяжелые и умеренные физиче-ские нагрузки не вызывали затруднений при их выполнении. В отношении более легкого физического труда, ежедневной активности и необходимых нагрузок, связанных с самообслуживанием, динамика оказалась выражено положительной по всем оценивавшимся разделам, что свидетельствует о более благоприятном течении заболеваний у больных на фоне сочетанной медикаментозной терапии.

Согласно требованиям опросников по определению качество жизни, кроме аспектов выполнения непосредственно какой-либо нагрузки требуется оценка возможности пациента к выполнению ее в надлежащем темпе, так как это также характеризует степень компенсации сердечно-сосудистой системы. Так, в начале курса лечения на вопрос «Выполняете ли Вы в определенный промежуток времени меньший объем работы, чем хотелось бы?», положительно ответили 66,3% всех больных. После курса терапии аналогичный ответ был получен у 29,4%, т.е. больше половины опрошенных пациентов отметили исчезновение данной проблемы.

Поскольку понятие качество жизни невозможно без учета эмоциональной составляющей жизни человека, интересным было проследить, насколько физический и эмоциональный дискомфорт влиял на взаимоотношения пациентов с окружающими (табл. 5).

Таблица 5 Негативное влияние физического и эмоционального состояния пациента на взаимоотношения с окружающими

*Различия достоверны (p < 0,001).

Оказалось, что количество пациентов, у которых отсутствуют проблемы в указанной сфере, увеличилось после курса лечения практически в 2,5 раза, и в 3 раза уменьшилось число больных, испытывающих сильные затруднения в данной области.

Один из разделов анкеты, которая предлагалась пациентам для заполнения, содержал несколько вопросов, позволяющих оценить степень тревожности, связанной в том числе и с наличием патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Вопросы анкеты сформулированы таким образом, что позволяли больному выразить свои ощущения в широком диапазоне – от позитивных до негативных (табл. 6).

Таблица 6. Динамика восприятия состояния здоровья пациентами на фоне проводимой терапии (%) с использованием Тиотриазолина

* Различия достоверны (p < 0,001).

Результаты комплексной терапии позволили пациентам значительно оптимистичнее взглянуть на состояние своего здоровья. Так, достоверно уменьшилось количество больных, считающих себя склонными к болезни в большей степени, чем окружающие, а также ожидающие его ухудшения. Также достоверно уменьшилось число пациентов, считающих утверждение «у меня отличное здоровье» неверным. Наряду с этим существенно возросло число больных, которые считают, что состояние их здоровья не хуже, чем у других. Известно, что оптимистичное отношение пациента к своему заболеванию улучшает не только результаты лечения, но и суммарную оценку КЖ [21].

Близко к сфере эмоционального восприятия проявлений болезни находится показатель интенсивности ощущаемой пациентом боли. Однако, учитывая исследуемый контингент больных (все с ССЗ, практически 30% составили пациенты с различными ФК стенокардии), снижение частоты и выраженности болевого синдрома может служить надежным показателем достижения контроля над заболеванием (табл. 7).

Таблица 7 Описание пациентами частоты возникновения и интенсивности боли в период лечения

* Различия достоверны (Р < 0,001).

Таблица 8 Эффективность терапии с использованием Тиотриазолина (по мнению врачей)

В рамках комплексного анализа результатов применения Тиотриазолина нас интересовала оценка, данная не только пациентом, но и лечащим врачом, который наблюдал больного до проведения исследования, на фоне применения сочетанной терапии, и способен оценить общую эффективность лечения с медицинской точки зрения. Большинство врачей оценили эффективность предложенных схем лечения высоко (4–5 баллов по 5-балльной системе, табл. 8), средний балл составил 4,18. Отсутствие эффекта либо минимально выраженное положительное влияние отмечено лишь у 5,1% всех пациентов, включенных в исследование.

Приблизительно 20% врачей, курировавших включенных в исследование пациентов, дали свой комментарий, попытавшись проанализировать причины недостаточной или неполной эффективности терапии, применяемой у кардиологических больных. Наиболее значимой причиной отмечено наличие сочетанной патологии у пациентов, что затрудняет назначение рациональной схемы лечения и снижает их комплаентность (20,2%    опрошенных). Также к значимым причинам врачи относят тяжесть самого заболевания (13,4%), нерегулярный прием назначаемых препаратов (7,1%), длительность заболевания (5,7%) и возраст больного (5,1%), а также сниженный эмоциональный фон и наличие дисциркуляторных расстройств (по 3,9%).

Таким образом, в результате проведенного исследования с участием более 8 тыс. пациентов с ССЗ, можно сделать следующие выводы:

1. Включение в традиционную схему терапии метаболического препарата с антиоксидантным действием Тиотриазолина позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Прием Тиотриазолина в дозе 600 мг/сут минимально в течение 30 дней позволяет увеличить переносимость физических нагрузок, сдвинуть в положительную сторону общую оценку состояния здоровья больных и улучшить их эмоциональный фон.

3. Результаты применения Тиотриазолина в течение 30 и более дней оцениваются как хорошие и отличные врачами амбулаторного звена, с учетом изменения состояния пациентов, их отношения к проводимой терапии, увеличения работоспособности и положительных воздействий на качество жизни.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. KleinW. // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 3 (Suppl O). – P. 8–11.

2. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемиче-ской болезни сердца. – М., 1990. – 112 c.

3. Uemura K, Pisa Z. // WHO. – 1988. – Vol. 41, N 3 –4. – P. 155.

4. Лишневская В.Ю., Папуга М.С., Ельникова В.А. // Здоровье Украины. – 2005. – № 7. – С. 14–16.

5. Амосова Е.Н. // Укр. кардиол. журн. – 2000. – № 4. – С. 86–92.

6. Бобров В.О., Кулішов С.К. Адаптаційні ішемічні та реперфузійні синдроми у хворих ішемічною хворобою серця: механізми, діагностика, обґрунтування терапії. – Полтава, 2004. – 240 с.

7. Cargnoni A., Pasini E., Ceconi C. et al. // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 1. – P. 40–48.

8. Lee L., Horowitz J., Frenneaux M. // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 634–641.

9. МазурИ.А., ВолошинН.А., ЧекманИ.С. и др. Тиотриазолин: фармакологические аспекты и клиническое применение. – Запорожье, 2005. – 160 с.

10. Wenger N.K., Mattson M.E., Furberg C.D., Elinson J. // Amer. J. Cardiol. – 1984. – Vol. 54. – P. 908–913.

11. Аронов Д.М., Зайцев В.П. // Кардиология. – 2002.– № 5. – С. 92–95.

12. Katz S. // J. chron. dis. – 1987. – Vol. 40. – P. 459–463.

13. Померанцев В.П. // Клиническая медицина. – 1989. – № 9. – С. 3–8.

14. WHO QOL Group Study protocol for the World Health Organization project to develop a quality of life assessment instrument (WHOQOL) // Quality of Life Research. – 1993. – Vol. 2. – P. 153–159.

15. Кириченко А.А., Панчук Л.Н. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2005. – № 4 (3).– С. 34–37.

16. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. // Consilium medicum. – 2000. – Т. 1, № 2. – С. 74–80.

17. Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N. // Heart failure.– 1987. – Vol. 10. – P. 198–209. 

18. Карпухина Е.В. Лечебная тактика и качество жизни больных с острым коронарным синдромом: Автореф. дис. …к.м.н. – Нижний Новгород, 2003. – 30 с. 

19. Парахонский А.П. Оценка качества жизни больных артериальной гипертонией // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 12 – С. 33–34.

20. Беленков Ю.Н.. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. и др. // Кардиология. – 2003. – № 9. – С. 4–7.

21. Старостина Е.Г. // Рус. мед. журн. – 2004. – Т. 22. – С. 1277–1283.

22. Задионченко B.C. // Кардиология. – 2002. – Т. 42, № 9. – С. 15–19.

Медицинские новости. – 2011. – №4. – С. 42-47.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.