Основными возбудителями внутрибольничных (госпитальных, нозокомиальных) инфекций (ВБИ) являются условно-патогенные микроорганизмы, для которых характерна выраженная популяционная изменчивость — решающий фактор эволюции их биологических свойств. Установление закономерностей эволюции этиологической структуры и устойчивости возбудителей ВБИ к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам служит основой для проведения рациональной эмпирической антибиотико- и антисептикотерапии и профилактики гнойно-септических заболеваний, повышения эффективности химиотерапевтических, антисептических и дезинфекционных мероприятий, а также организации эпидемиологического надзора.

Микробиологический мониторинг возбудителей внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля выявил основные закономерности эволюции этиологии и устойчивости к антимикробным препаратам возбудителей ВБИ: 1) зависимость эволюции возбудителей ВБИ от типов стационаров, нозологических форм заболеваний, особенностей оперативных вмешательств, методов диагностики и лечения, характера противомикробных мероприятий, масштабов и типов использования противомикробных препаратов — антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов; 2) расширение видового состава возбудителей ВБИ, прежде всего из числа условно-патогенных бактерий и грибов; 3) возрастание значимости в этиологии ВБИ энтеробактерий, неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas, Acinetobacter, Alcaligenes и др.), коагулазоотрицательных стафилококков, энтерококков, анаэробов и грибов; 4) изменение роли различных групп бактерий в развитии ВБИ, а также их биологических свойств, особенно устойчивости к биологическим и химическим препаратам — антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам; 5) формирование и распространение в больничных стационарах госпитальных штаммов и вариантов (эковаров), высокоадаптированных к больничным условиям существования и обладающих повышенной устойчивостью к деконтаминирующим факторам больничной среды и элиминирующим факторам организма человека; 6) освоение возбудителями ВБИ новых биотопов в организме человека, нарастающая адаптация бактерий к условиям существования в них, ведущая к увеличению рецидивирующих и хронических форм болезни, формирование в различных стационарах стабильных бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций — возбудителей ВБИ; 7) различные темпы нарастания и степень выраженности устойчивости к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам; 8) зависимость частоты устойчивости и скорости ее формирования от вида микроба, способа лечения и стационара, типа препарата, масштабов и обоснованности его применения, степени гетерогенности госпитальных эковаров бактерий по устойчивости к антимикробным препаратам [4, 5, 7, 9, 16, 22, 40, 45, 49].

Наиболее распространенное, стабильное и выраженное проявление эволюции возбудителей ВБИ — формирование в больничных стационарах госпитальных (больничных, нозокомиальных, эпидемических) штаммов условно-патогенных бактерий. При изучении по комплексу признаков госпитальных и внегоспитальных штаммов различных видов стафилококков, энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий выявлено, что госпитальные штаммы по сравнению с внегоспитальными обладали более высокой колонизабельностью, гетерогенностью, вирулентностью, частотой, уровнем и спектром устойчивости к антибиотикам, сниженной чувствительностью к антисептикам и дезинфектантам, составам фаго-, серо- и резистенсваров, высокой частотой и широким спектром антагонистической активности, низкой чувствительностью к микробам-антагонистам [1, 3, 8]. Комплексность и выраженность различий в биологических свойствах госпитальных и внегоспитальных штаммов позволили характеризовать это явление как межпопуляционную изменчивость условно-патогенных бактерий, а большинство госпитальных штаммов оценивать с позиций популяционной генетики и изменчивости как госпитальные экологические варианты (эковары). Наряду с госпитальными (ГЭ) и внегоспитальными эковарами (ВГЭ) в больничных стационарах выявляются культуры с промежуточной характеристикой, за которыми мы сохранили название «госпитальные штаммы». Формирование ГЭ в стационарах обусловлено действием факторов эволюции, биологическими свойствами условно-патогенных бактерий и является важной причиной широкого распространения внутрибольничных инфекций. ГЭ ответственны за большинство случаев экзогенных инфекций, тяжелого течения заболеваний и вспышек ВБИ.

Основной признак ГЭ — их множественная устойчивость к антибиотикам [2, 12]. Однако темпы повышения устойчивости ГЭ к антибиотикам в стационаре зависят от типа препарата. Относительно широко используемых препаратов наблюдается стабилизация на определенном (различном) уровне частоты устойчивости ГЭ, относительно отдельных (не всех) ограниченно применяемых препаратов — снижение показателей устойчивости ГЭ [4]. Большая роль в формировании резистентности ГЭ принадлежит плазмидам и мигрирующим генетическим элементам — транспозонам, обуслoвливающим преимущественно ферментативный механизм устойчивости к антибиотикам [12]. Вместе с тем к большинству профилактических антисептиков, дезинфектантов отмечены медленные темпы нарастания резистентности ГЭ. Для некоторых дезинфектантов также установлен плазмидный характер устойчивости у ГЭ [47, 50].

ГЭ микроорганизмов формируются из ВГЭ в большинстве стационаров, у значительного числа видов условно-патогенных бактерий и, кроме общих закономерностей формирования и близости биологических свойств, имеют ряд специфических (местных) особенностей. Эти особенности присущи госпитальным эковарам одного вида бактерий, но сформировавшихся и циркулирующих в различных отделениях, и касаются количественного выражения признака устойчивости к антимикробным препаратам.

В настоящее время ГЭ сформировались у многих условно-патогенных бактерий, принадлежащих к различным семействам, родам, видам: 1) Staphylococcus aureus и S. epidermidis — резистентные к метициллину (оксациллину) и/или ванкомицину и/или ципрофлоксацину и/или β-лактамазопродуцирующие; 2) Enterococcus faecalis и E. faecium — резистентные к ванкомицину; 3) Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Serratia marcescens — резистентные к цефтазидиму и/или цеф-триаксону и/или гентамицину; 4) Pseudomonas aeruginosae — резистентные к имипенему и/или цефтазидиму и/или ципрофлоксацину; 5) Acinetobacter calcoaceticus — резистентные к цефтазидиму; 6) Streptococcus pneumoniae — резистентные к бета-лактамным антибиотикам.

Госпитальные эковары условно-патогенных бактерий обусловливают развитие госпитальных инфекций во всех типах больничных стационаров, но особенно часто — в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), онкологических, ожоговых, травматологических, урологических, хирургических, пульмонологических и др. ГЭ являются основными возбудителями внутрибольничных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, послеоперационных раневых инфекций у пациентов без вскрытия полых органов, нагноений ожоговых и травматических ран, бактериемий и сепсиса. Ряд нозологических форм ВБИ предложено объединять в группы заболеваний, где решающим фактором риска являются инвазивные лечебные и диагностические мероприятия (катетеризация сосудов и мочевого пузыря, эндоскопические исследования, проведение искусственной вентиляции легких и др.), а возбудителями — ГЭ микроорганизмов. К таким ВБИ относятся катетерассоциированные инфекции, связанные с внутрисосудистыми катетерами, — местные, метастатические, инфекции крови (ГЭ S. epidermidis и S. aureus, E. faecalis и E.faecium и др.), катетерассоциированные инфекции мочевыводящих путей (ГЭ E. faecalis, Enterobacteriaceae, S.epidermidis, P. aeruginosae и др.), вентиляторассоциированные пневмонии, связанные с нахождением пациентов на искусственной вентиляции легких (ГЭ P. aeruginosae, Enterobacteriaceae, S. aureus и S. epidermidis и др.), послеоперационные пневмонии (ГЭ S.pneumoniae, S. aureus и S. epidermidis, Enterobacteriaceae и др.) и другие заболевания [23, 27, 28, 31, 46]. При классификации ВБИ по такому принципу выявляются главные факторы риска развития ВБИ у определенной группы пациентов, что позволяет конкретизировать у них проведение профилактических мероприятий.

Приведем биологические особенности наиболее распространенных и изученных госпитальных эковаров условно-патогенных бактерий.

Метициллин(оксациллин)резистентные staphylococcus aureus (мрзс) и staphylococcus epidermidis (мрэс). МРЗС впервые были описаны в Англии в 1961 г., вскоре после применения в клинической практике (1959) метициллина (оксациллина) — первого полусинтетического пенициллина, не разрушающегося бактериальной бета-лактамазой [42]. Устойчивость к полусинтетическим пенициллинам формируется у стафилококков по типу модификации «мишени» и обусловлена образованием в клеточной стенке измененного пенициллинсвязывающего белка [30, 52]. МРЗС обладают множественной устойчивостью к антибиотикам и повышенной вирулентностью, способностью быстро распространяться и длительно сохраняться в стационарах, что выдвинуло их в группу проблемных возбудителей ВБИ.

Исследованием распространения МРЗС в разных странах было установлено, что: 1) метициллинрезистентные стафилококки сформировались среди штаммов золотистого (МРЗС) и эпидермального (МРЭС) стафилококков; 2) частота выделения МРЗС и МРЭС зависит от места заражения — внутрибольничное или внебольничное; 3) роль МРЗС и МРЭС в этиологии ВБИ с течением времени возрастает; 4) темпы роста частоты обнаружения МРЗС и МРЭС неодинаковы в разных странах, клиниках, отделениях и при различных нозологических формах заболеваний; 5) МРЗС вызывают вспышки ВБИ [11, 17, 21, 24, 25, 28, 29, 37, 38, 41, 51].

Устойчивость к метициллину у МРЗС почти всегда сопряжена с устойчивостью к оксациллину. Поэтому в клинических лабораториях для идентификации МРЗС используют оксациллин. Резистентность к метициллину (оксациллину) часто сочетается с устойчивостью к другим группам антибиотиков. Штаммы МРЗС, выделенные в 80—90-х годах, как правило, проявляли устойчивость ко всем пенициллиназоустойчивым пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, макролидам, хлорамфениколу, тетрациклину, но все или более 80% сохранили чувствительность к ванкомицину, тейкопланину, мупироцину, миноциклину, фторхинолонам, рифампицину, фузидину [6, 20, 36, 43, 51, 52]. Показатели резистентности у МРЗС ко многим антибиотикам в десятки раз более высокие, чем у метициллинчувствительных [13].

Вместе с тем в 90-е годы в некоторых госпиталях США появились МРЗС, устойчивые к ванкомицину [27, 28], а в Германии и Англии — к фторхинолонам [48, 53].

Генетические особенности устойчивости к антибиотикам МРЗС установлены путем ретракционного анализа плазмид и анализа геномной ДНК методом пульсирующего гельэлектрофореза [26].

Более высокой по сравнению с антибиотиками антимикробной активностью в отношении МРЗС обладают антисептики хлоргексидин, цетилпиридиний хлорид, этоний и декаметоксин, которые рекомендованы как препараты выбора при местном лечении инфекций, вызванных МРЗС [13].

Эпидемическая значимость МРЗС определяется прежде всего тем, что за 1982—1991 гг. они вызвали большее количество зарегистрированных вспышек ВБИ, чем любой другой микроорганизм [21]. МРЗС и МРЭС провоцируют также большое число спорадических случаев ВБИ в стационарах различного профиля. Частота инфекций, вызванных МРЗС и МРЭС, зависит от типа стационара и нозологической формы заболеваний. Так, в 1991—1992 гг. в 96 госпиталях США была изучена частота выделения МРЗС, которая составила (от всех проб): в ранах — 25,7%, мокроте — 18,4%, моче — 9,9%, крови — 7,3%, других биологических жидкостях — 12,9% [44]. Локализация инфекций, вызванных МРЗС и МРЭС, близка к проявлению ВБИ стафилококковой этиологии, хотя соотношение больных по нозоформам может различаться. МРЗС и МРЭС ответственны за развитие значительного числа основных форм ВБИ: послеоперационных и послеожоговых нагноений ран, пневмоний, бактериемий, инфекций мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки, остеомиелита и др. [13, 15, 24, 25, 29, 53]. Факторами, которые способствуют возникновению ВБИ, вызванных МРЗС, являются длительное пребывание в больнице, прием антибиотиков, особенно оксациллина, цефалоспоринов и аминогликозидов, оперативные вмешательства, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, применение постоянных катетеров (венозных, уретральных, трахеальных) [31, 38]. При проведении катетеризаций, имплантаций и протезирования особенно высока роль в развитии ВБИ эпидермального стафилококка, в том числе МРЭС, который обладает способностью продуцировать внеклеточную слизь и адгезироваться на инородных (имплантируемых) предметах [55].

Инфицирование пациентов МРЗС не всегда приводит к развитию клинически выраженного заболевания, а лишь к их колонизации. МРЗС колонизируют до 25% пациентов в стационаре (чаще нос, кожу и рану), у 10% формируют резидентное (постоянное) носительство, которое длится от 3 мес до 3 лет [15, 16]. Факторами риска колонизации МРЗС являются длительная госпитализация, прием нескольких антибиотиков, контакт с инфицированными МРЗС пациентами, нахождение в отделении ИТР [32].

Ванкомицинрезистентные enterococcus faecalis и enterococcus faecium (врэ). Энтерококки — первые микроорганизмы, у которых в 1988 г. была выявлена устойчивость к ванкомицину, детерминированная внехромосомными генетическими элементами — плазмидами [33]. Эти микроорганизмы обладают выраженной способностью приобретать устойчивость к антибиотикам путем обмена генетическим материалом с другими грамположительными микроорганизмами, прежде всего стафилококками [18].

ВРЭ появились и начали распространяться в госпиталях в конце 80-х — начале 90-х годов [23, 24, 27, 28, 43, 44]. Почти все ВРЭ устойчивы к бета-лактамным и гликопептидным антибиотикам.

В первой половине 90-х годов частота выделения ВРЭ увеличилась до 10—20% от всех штаммов энтерококков, выделяемых в клинике [27, 28, 54]. Возрастание частоты выделения в клиниках ВРЭ вызывает серьезные опасения, так как создается возможность передачи этого вида резистентности другим значимым в патологии человека микроорганизмам, в первую очередь стафилококкам. ВРЭ колонизируют 25—67% пациентов стационара, у 8% из них формируют резидентное носительство длительностью 3—4 мес [16]. Резидентное носительство ВРЭ чаще наблюдается в желудочно-кишечном тракте (прямая кишка) и мочевыводящих путях [16, 54].

ВРЭ имеют значительный удельный вес в развитии большого числа нозологических форм ВБИ: инфекций мочевыводящего тракта, интраабдоминальных инфекций, бактериемии, эндокардита, послеоперационной раневой инфекции и др. [17]. Особенно тяжело протекают такие заболевания энтерококковой этиологии, как сепсис, послеоперационные осложнения, острые инфекции в неонатальном периоде. В отделениях ИТР ванкомицинрезистентные эковары мoгут вызывать вспышки ВБИ.

Цефтазидимрезистентные условно-патогенные бактерии семейства enterobacteriaceae (ЦРЭБ). ЦРЭБ в клиниках наиболее часто выявляются среди следующих видов энтеробактерий: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens [16, 24, 25, 35]. ЦРЭБ обнаруживают среди других родов энтеробактерий (Proteus spp., Citrobacter spp.), но значительно реже. К госпитальным штаммам энтеробактерий предложено также относить варианты, устойчивые к цефтриаксону и/или гентамицину [39, 44].

Частота выделения устойчивых к цефтазидиму, цефтриаксону и гентамицину энтеробактерий зависит от региона, клиники, отделения, нозологической формы заболевания и периода исследований. Так, по данным R. Muder et al. [39], в целом по клинике устойчивые к цефтазидиму энтеробактерии составляли 55%, а устойчивые к гентамицину — 93% всех изученных штаммов. По полученным в нашей лаборатории данным [4], резистентные к цефтазидиму, цефтриаксону и гентамицину энтеробактерии выделялись в ОИТР соответственно в 26,5%, 93,9% и 89,8% случаев. Напротив, при послеоперационных гнойно-септических осложнениях у больных с острым аппендицитом устойчивые к этим антибиотикам энтеробактерии обнаруживались с очень низкой частотой: к цефтазидиму — в 2,0%, цефтриаксону и гентамицину — в 0,7% случаев.

Энтеробактерии, устойчивые к цефтриаксону и гентамицину, формируют постоянное носительство у 20—50% пациентов, чаще в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях [16].

В настоящее время для всех регионов, клиник, отделений характерна высокая значимость энтеробактерий в этиологии ВБИ, особенно в развитии инфекций мочевыводящего тракта, интраабдоминальных инфекций, послеоперационных раневых инфекций, пневмоний и др.

Имипенемрезистентные pseudomonas aeruginosae (ирсп). Синегнойная палочка (СП), которая характеризуется природной устойчивостью ко многим антибиотикам и нетребовательностью к питательным веществам среды обитания, является одним из важнейших возбудителей ВБИ. Появление и распространение в отделениях синегнойных бактерий с приобретенной резистентностью к антибиотикам выдвинули этот микроорганизм в число проблемных возбудителей ВБИ. К госпитальным вариантам относят в первую очередь ИРСП [24, 25, 39, 44], а также синегнойные палочки, резистентные к цефтазидиму и/или ципрофлоксацину [17, 19, 34, 35]. Так, в госпитале общего типа резистентность к имипенему, цефтазидиму и ципрофлоксацину, по данным Е. Bryce et al. [17], выявлена соответственно у 13%, 19% и 23% штаммов, по данным R. Muder et al. [39] — у 42%, 25% и 67% штаммов синегнойной палочки. Резистентные к имипенему, цефтазидиму и ципрофлоксацину синегнойные бактерии выделены нами у пациентов ОИТР соответственно в 15,0%, 37,5% и 60,0% случаев, у пациентов с нагноениями операционных ран после аппендэктомии — в 0%, 8,9% и 2,2% случаев [4, 10].

Внутрибольничные инфекции, вызываемые сине-гнойной палочкой (пневмония, бактериемия, инфекции мочевыводящего тракта, ожоговых и операционных ран и др.), протекают тяжело, с высокой летальностью [14].

Формирование госпитальных вариантов отмечено и у других видов бактерий — Acinetobacter calcoaceticus [16], Streptococcus pneumoniae [25, 43, 44], Haemophilus influenzae [35], Clostridium difficile [27, 28]. Однако закономерности их формирования и распространения изучены пока недостаточно .

Таким образом, основную роль в развитии ВБИ играют больничные эковары и штаммы бактерий. В связи с этим лечебные и противоэпидемические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на предупреждение формирования больничных эковаров и штаммов, подавление их в организме больного и эффективную деконтаминацию в объектах больничной среды [1].

Выявленные закономерности формирования и распространения госпитальных эковаров условно-патогенных микроорганизмов обусловливают необходимость дифференцирования противоэпидемических мероприятий в стационарах различного профиля. Мероприятия по борьбе с внутрибольничной инфекцией должны быть направлены прежде всего против больничных эковаров бактерий. Меры, эффективные против ГЭ, безусловно эффективны и против госпитальных штаммов и ВГЭ.

Одна из главных задач микробиологического мониторинга в стационарах — выявление, установление широты распространения и биологических свойств ГЭ условно-патогенных бактерий — возбудителей ВБИ.

Литература 

1.         Адарченко А.А. Популяционная изменчивость условно-патогенных микроорганизмов — возбудителей внутрибольничных инфекций и ее прикладное значение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Киев, 1990. — 35с.

2.         Адарченко А.А. // Здравоохранение. — 1997. — № 6. — С. 45—48.

3.         Гудкова Е.И., Красильников А.П. // Здравоохр. Белоруссии. — 1992. — № 1. — С. 32—36.

4.         Гудкова Е.И., Адарченко А.А., Собещук О.П. и др. // Инфекция и иммунитет. — Мн., 1999. — С. 215—219.

5.         Ерохин И.А. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. — 1998. — Т. 157, № 2. — С. 87—94.

6.         Зуева В.С., Дмитриенко О.А., Акатов А.К. и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1988. — № 4. — С. 100—109.

7.         Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в медицине. — Л.: Медицина, 1989. — 148 с.

8.         Красильников А.П., Змушко Л.С., Адарченко А.А. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1982. — № 4. — С. 26—30.

9.         Красильников А.П., Адарченко А.А., Гудкова Е.И. // Современные проблемы эпидемиологии и эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями. — Мн., 1996. — Т. 3. — С. 201—211.

10.       Красильников А.П., Адарченко А.А., Змушко Л.С. и др. // Проблемы бактериологии и иммунологии. — Мн., 1999. — С. 22—27.

11.       Кузнецова С.М., Соколова Л.Н., Сперанская О.Н. // Антибиотики. — 1984. — № 8. — С. 605—613.

12.       Сидоренко С.В., Резван С.П., Стерхова Г.А., Грудинина С.А. // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — Т. 44, № 3. — С. 25—29.

13.       Слабко И.Н., Адарченко А.А., Красильников А.П. и др. // Здравоохр. Белорусcии. — 1994. — № 4. — С. 31—34.

14.       Эпидемиология и профилактика ВБИ по локализации патологического процесса: Рук-во по инфекционному контролю и эпидемиологии / Под ред. Е.А.Бурганской. — М., 1996. — 226 с.

15.       Asensio A., Guerrezo A., Queredo C. et al. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1996. — V. 17, N 1. — P. 20—28.

16.       Bradley S.F. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1999. — V. 20, N 5. — P. 362—366.

17.       Bryce E.A., Tiffin S.M., Isaak-Renton J.L., Wright C.J. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 2000. — V. 21, N 4. — P. 270—271.

18.       Clewell D.B. // Eur. J. Clin. Microbiol. & Infect. Dis. — 1990. — N 9. — P. 90—102.

19.       Coronado V.G., Edwarts J.R., Cuever D.H., Gaynes R.P. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 2. — P. 71—75.

20.       Czowcroft N.S., Ronveaux O., Monnet D.L., Mertens R. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1999. — V. 20, N 1. — P. 31—36.

21.       Doebbeling B.N. // Prevention and control of nosocomial infections. — Baltimore, 1993. — P. 177—206.

22.       Emmezson A.M., Enstone J.E., Kelsey M.C. // J. Hosp. Infect. — 1995. — N 30. — P. 7—29.

23.       File T.M., Tan J.S., Thomson R.B. et al. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 7. — P. 417—418.

24.       Gaynes R. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 6. — P. 328—330.

25.       Gaynes R. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 11. — P. 623—626.

26.       Harstein A.I., Denny M.A., Morthland U.H. et al. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 7. — P. 405—411.

27.       Jarvis W.R. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1996. — V. 17, N 1. — P. 47—52.

28.       Jarvis W.R., Cookson S.T., Robles M.B. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1996. — V. 17, N 5. — P. 272—275.

29.       Jernigan J.A., Clemence M.A., Stott G.A., Titus M.G. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 2. — P. 686—696.

30.       Kayser F.H. // Fortschr. Antimikrob. und Neaplast. Chemother. — 1986. — N 5. — S. 1269—1273.

31.       Law M.R., Gill O.N. // Epidemiol. & Infect. — 1988. — V. 101, N 3. — P. 623—629.

32.       Layton M.C., Hierholzer W.J., Patterson J.E. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 1. — P. 12—17.

33.       Leclerg R., Derlot E., Duvae J., Courvalin P. // New Engl. J. Med. — 1988. — N 319. — P. 157—161.

34.       Lee S., Fung C., Liu P. et al. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1999. — V. 20, N 3. — P. 205—207.

35.       Lorian V. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 11. — P. 638—641.

36.       Maple P.A., Hamilton-Miller J.M., Brumtiff W. // Lancet. — 1989. — N 8637. — P. 537—540.

37.       Marples R.R., Cooke E.M. // J. Hosp. Infect. — 1985. — V. 6, N 3. — P.342—348.

38.       Matsumoto K. // Asian Med. J. — 1991. — V.34, N 8. — P. 467—472.

39.       Muder R.R., Brennen C., Drenning S. et al. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1997. — V. 18, N 12. — P. 809—813.

40.       Neu N.C. // Amer. J. Surgery. — 1995. — V. 169, N 5A. — P. 139—209.

41.       Nicolle L.E., Dyck B., Thompson G., Roman S. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1999. — V.20, N 3. — P. 202—205.

42.       Orange G. // Intens. Ther. & Clin. Monit. — 1990. — V.11, N 1. —P. 20—23.

43.       Osterholm M.T., MacDonald K.L. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 7. — P. 382—384.

44.       Paul S.M., Finelli L., Crane G.L., Spitalny K.C. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 7. — P. 385—390.

45.       Quenon J.L., Gottot S., Duneton P. et al. // First national prevalence survey of hospital acquired infections in France.

46.       Rotstein C., Brosk L., Roberts H.S. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1995. — V. 16, N 8. — P. 451—458.

47.       Rutala W.A. // J. Infect. Control. — 1987. — V. 8, N 12. — P. 501—506.

48.       ShalitI., Berger S., Gorea A., FrimermanU. // Antimicrob. Agents & Chemother. — 1989. — V. 33, N 4. — P. 593—594.

49.       Sramova H., Bartonova A., Bolek S. et al. // J. Hosp. Infect. — 1988. — N 11. — P. 328—334.

50.       Tennent J.M., Lyon B.R., Gillespie M.T. et al. // Antimicrob. Agents & Chemother. — 1985. — N 27. — P. 79—83.

51.       Thompson R., Wenzel R. // Ann. Intern. Med. — 1982. — V. 97, N 6. — P. 925—926.

52.       Thornsberry C. // J. Antimicrob. Chemother. — 1988. — Suppl. C. — P. 9—17.

53.       Voss A., Machka K., Lenz W., Milatovic D. // Dtsch. Med. Wochenschr. — 1992. — Bd 117, N 50. — S. 1907—1912.

54.       Weinstein J., Roe M., Towns M. et al. // Infect. Contr. & Hosp. Epidemiol. — 1996. — V. 17, N 1. — P. 36—41.